アップロードされた骨盤X線は.専門医によって解釈が異なったり.まったく正反対の見解が示されたりして.多くの親が途方に暮れています。 1）臼蓋形成不全はどのように診断され.治療されるべきか？ (2)乳児の骨盤X線検査で測定される臼蓋指数はどのように見るべきか？ 一見単純に見えるこの2つの命題は.小児整形外科の専門医にとってもそれほど単純なものではありません。 臼蓋指数とは.骨盤正面X線検査で両側の臼蓋のY字型軟骨の頂点を通る直線を引き.それを延長したもので.Y字型軟骨の頂点から骨臼頂部の外側上縁の最も突出した点までの直線で.この直線と骨盤の水平線とのなす角度が臼蓋指数です。 これは.股関節形成不全の診断と評価のための最も重要な臨床指標のひとつです。 この点に異論を唱える小児整形外科医はいないでしょう。 しかし.なぜ専門家によって意見が異なるのでしょうか？ これは.親がアップロードした骨盤X線写真をどのように解釈するかという問題を提起しています。 まず.寛骨臼指数の正確な測定は.骨盤のオルソパントモグラムの標準化にかかっています。 股関節は3次元構造ですが.骨盤X線では2次元構造だからです。 同じ子供でも体位が異なれば.寛骨臼の指標も異なります！ したがって.X線撮影時の身体の位置や投影角度は.寛骨臼指数の測定精度に大きな影響を与える可能性があります。 その結果.異なる結論が導き出される。 Tonnisは.骨盤オルソパントモグラフの標準的な姿勢を次のように説明している：仰向けに自然に寝て.下肢を肩幅に少し開き.下肢を約20度緩やかに内旋させる。 股関節形成不全の診断に関するヒントでは.「この病気に関するいかなるアドバイスも.実地医家による対面診断に取って代わることはできない」という良い答えが示されています。 これは.どのような病気の診断にも.様々な検査や診察に加えて.医師と患者の対面による「診断」と「診断」が必要であることを明確に示している。 論文「Natural History of Hips With Borderline Acetabular Index and Acetabular Dysplasia in Infants」は.J Pediatr Orthop, Vol.22, No.5, 2002に掲載されている。Dysplasia in Infants “では.「発育性股関節脱臼の管理は.過去20年間でよく説明されてきた。 しかし.臨床的に安定した股関節を持ちながら.骨盤X線写真で臼蓋指数が増加している乳児の管理については.依然として議論の余地がある」と述べている。 著者らは.「臨床的に安定した股関節に対しては.多くの人が軽度から中等度の股関節形成不全を外転装具で治療しているが.これが有効であるという証拠はない」と示唆している。 したがって.「外転装具の体系的な使用は正当化されない。 このような症例は正常な股関節に自然に変化する可能性があるため.治療を行わず.臨床的およびX線学的な経過観察を行うことを勧める著者もいる」。 著者らが導き出した重要な結論は.「臨床的にもX線学的にも安定した股関節は.形態的にも機能的にも変位や悪化に向かうことはない」というものである。 実際には.治療する股関節を選択することが非常に重要である。 私たちの見解では.不安定でも変位しているわけでもなく.単に臼蓋指数が上昇しているか.臼蓋形成不全が孤立しているだけの股関節は.治療の必要はない。 このような症例では.臨床的およびX線学的な経過観察が必要である。 不安定な股関節で.X線写真で変位や脱臼が認められる場合は.外転装具による治療の適応となる。 股関節の安定性をX線写真から解釈することは不可能であり.そのためには臨床的な身体検査が必要であり.Barlow徴候は股関節の安定性を確認するための重要な徴候である。 標準的な骨盤X線検査で臼蓋指数（寛骨臼の角度）が著しく上昇し.臨床検査でBarlow徴候（+）が認められた場合は.外転装具などの治療が必要となる。臼蓋指数が上昇し.大腿骨頭が転位または脱臼している場合も積極的な治療が必要となる。臼蓋指数のみが上昇し.股関節が安定している場合は.積極的な治療は必要なく.大半の症例は徐々に正常に戻ることができる。 J Pediatr Orthop 1995, Vol.15, No.6に掲載された “Erros in Measurement of Acetabular Index “と題された研究は一読に値する。 著者らは.生後15日.2ヶ月.3ヶ月.21ヶ月の男児4体の骨盤の一連のX線写真を調査し.臼蓋指数を測定するために.60KV mASで0.8秒撮影し.頭部方向は矢状位で5°.10°.15°.20°.25°.30°.尾骨方向は5°.10°.15°.20°.25°.30°に傾斜させた。 そして.測定誤差を分析した。 著者らは.「寛骨臼指数の測定には多くの潜在的な誤差の原因がある。 観察者の誤差.X線撮影時の位置の違いなどである。 「閉孔比を0.5対2に保った場合.股関節の回旋による誤差は±3°である。 骨盤の屈曲・伸展を±10°に制限した場合.骨盤の屈曲・伸展による誤差は±3°。 この誤差は.同じ観察者による複数の観察では±2°.異なる観察者による観察では±3°となる。 合計で±5°の誤差となる。 骨盤の屈曲と伸展を±10°の間に制限する満足のいく方法はまだ見つかっていません。 骨盤の屈曲と伸展が20°に達し.最大10°の誤差が生じる場合もある」と述べている。 著者らはさらに.「X線写真に兆候がなくても.非常に大きな誤差（10°）が生じることがある」と述べている。 外科医は.寛骨臼指標を測定する際に大きな誤差が生じる可能性があることを認識しておくべきである！」と著者らは警告している。 . 最後に.これら2つの論文は.(1)乳幼児の骨盤X線写真で測定される寛骨臼指数には大きなばらつきがあり.1回の骨盤X線写真で測定された寛骨臼指数の増加に基づいて.「寛骨臼形成不全」の診断を性急に下すべきではないと結論付けた.権威ある研究論文であると私は感じています。 骨盤の回旋やねじれなどによる誤差を除外するために.X線写真を撮影したときの子どもの姿勢を分析し.臨床的な考察だけでなく.他の評価基準も考慮に入れるべきである。 (2)「寛骨臼指数の増加」の治療に外転装具を使用する場合は注意が必要である。骨盤X線写真で寛骨臼指数が著しく増加している場合.大腿骨頭の外方変位が認められる場合.臨床検査でBarlow徴候(+)が認められる場合は.外転装具の適応となる。 X線写真で寛骨臼指数が増加しているだけであれば.外転装具による治療は慎重に行うべきである。 しかし.生後4ヵ月未満の小さな子どもには.パブリックスリングによる治療を行えば.ガイドラインをかなり緩和することができます。 骨盤X線検査で臼蓋指標が大きく.臨床検査で股関節が安定している小児で.臼蓋形成不全の有無を判断できない場合は.股関節のMRI検査を行うことができます。 股関節のX線検査では.骨性の寛骨臼の発育しか写らず.寛骨臼軟骨の発育は無視されるからです。 MRIで臼蓋軟骨の発育が良好で.臼蓋外縁の軟骨の厚みが十分であれば.骨性臼蓋指標が大きくても臼蓋形成不全とはなりません。 逆に.骨性寛骨指数が正常であっても.軟骨性寛骨臼形成不全が存在する場合は.寛骨臼形成不全を除外することはできず.厳重に観察し.定期的に見直す必要がある。