理論的には.腰椎椎間板組織が椎間腔の限界を超えて局所的に変位することを椎間板ヘルニアといい.ここでいう腰椎椎間板組織には.髄核.軟骨.線維性環状組織.またはこれらの混合組織が含まれる。 腰椎椎間板ヘルニアという臨床用語は.通常.腰椎椎間板の退行性変化や外傷による線維性環状膜の断裂を指し.断裂によって髄核がずれ.神経根や馬尾神経を圧迫することで.腰や脚の放散痛などの様々な神経症状を引き起こします。 腰椎椎間板ヘルニアの主な原因は.変性要因と外傷性要因です。 外傷性腰椎椎間板ヘルニアの患者は.通常.重いものを持ち上げたり.様々な形の腰椎捻挫（特に激しいスポーツによる）.腰部への直接的な外的暴力によって引き起こされる様々な程度の外傷の既往歴があります。 これらの外傷的な力は.一瞬にして環状線維を破裂させ.髄核をヘルニア化させる可能性があり.外傷による椎間板ヘルニアは若年者に多くみられます。 腰椎椎間板ヘルニアの主な原因は変性因子です。 椎間板は体内で最大の無血管構造であり.主に中央の軟骨終板とその周囲の線維輪を通して栄養を受けている。 椎間板が無血管性であるということは.椎間板内で生じた構造的損傷には治癒能力がないということであり.亀裂や骨折があっても自然治癒する可能性は低く.これらの構造的損傷は持続することになる。 典型的な構造的椎間板変性は若年成人期に始まり.椎間板内の亀裂の発生によって明らかになる。 組織学的および生化学的分析により.変性に伴い椎間板の含水量が減少し.脱水した椎間板の髄核組織が線維輪の後部をさらに破裂させ.椎間板組織のヘルニアにつながることが確認されている。 髄核ヘルニアは.一連の病態生理学的プロセスの終着点である。 椎間板内には神経支配がないため.椎間板内亀裂が存在しても通常は無症状ですが.線維輪の断裂が進行すると.程度の差こそあれ.軽度の痛みまたは痛みを伴う腰部の硬直や運動制限などの腰痛を呈することがあります。 これらの急性腰痛は.骨盤や下肢の放散痛を伴うことが多いが.この放散痛は神経根痛とは異なる。 髄核が脊柱管に入ることで環状線維症への圧力が緩和されるため.最終的に環状線維症が完全に破裂し.髄核が脊柱管に入ると.患者の腰痛が緩和されるのが一般的です。 髄核が脊柱管に進入して神経根を圧迫すると.下肢の特徴的な放射状の放散痛（一般に坐骨神経痛として知られている）が.主に腰痛の症状に取って代わります。 しかし.環椎破裂や髄核ヘルニアの臨床病態では.椎間板ヘルニアによる下肢放散痛の前に腰痛の既往が全くない患者もおり.腰椎椎間板ヘルニア患者の症状には個人差が大きい。 外科医にとっては.患者の症状が椎間板ヘルニアによるものなのか.それとも環状線維の損傷による典型的な結果なのか.あるいは椎間板ヘルニア片による神経根の圧迫に起因する神経症状なのかを見極めることが重要である。 腰椎椎間板ヘルニア患者における坐骨神経痛の発症に関与するメカニズムには.神経根の機械的圧迫と局所的な炎症性刺激の両方が含まれる。 椎間板ヘルニア後の神経根の直接的な圧迫は坐骨神経痛の発症を説明するのに十分かもしれませんが.ヘルニア椎間板組織（髄核など）が神経根に接触した時に起こる自己免疫性の微小血管や炎症反応も坐骨神経痛の発症に重要な要因です。 腰椎椎間板ヘルニアは.突出の程度により.膨隆型.ヘルニア型.脱出型に分類されます。 膨隆とは.椎間板の線維輪が椎間腔を越えて一様に変化し.椎間板組織の限定的な突出がないことを意味する。 突出とは.椎間板組織が椎間腔を越えて局所的に変位することをいい.変位した椎間板組織は元の椎間板組織に付着したままであり.その基部連続部分の直径は.椎間腔を越えて変位した椎間板の直径よりも大きい。 脱出とは.ずれた椎間板組織の直径が基部連続部分より大きく.椎間腔を越えて移動していることを意味する。脱出した椎間板組織は.破裂した椎間板腔より大きく.この亀裂を通して脊柱管内に存在する。 腰椎椎間板ヘルニアは.ヘルニアの解剖学的位置により.中心管ヘルニア.外側窩ヘルニア.椎間孔ヘルニア.椎間孔外ヘルニアに分類される。 前者2つはより一般的で.この領域で椎間板ヘルニアによって圧迫される神経根は.下方に走行する神経根である。 後者の2つは.極端な後側方椎間板ヘルニアと総称されることもあり.椎間板ヘルニア組織が同じレベルで外側に移動する出口根を圧迫します。例えば.L4/5の極端な後側方椎間板ヘルニアはL4神経根を圧迫します。 腰椎椎間板ヘルニアの一般的な臨床症状は.腰痛と下肢への放散痛（一般的に坐骨神経痛として知られている）です。 腰痛は様々な疾患によって引き起こされるため.腰椎椎間板ヘルニアに特異的なものではありません。 他の疾患でも下肢の放散性反射痛を引き起こすことがありますが.腰椎椎間板ヘルニアよりも一般的ではなく.椎間板ヘルニアと同様の下肢の放散性反射痛を引き起こす腰椎や骨盤の腫瘍.感染症.錐体窩症候群とは区別する必要があります。 S1神経根症の場合.痛みは通常.大腿後面.ふくらはぎ後面.踵に放散し.しびれは両足指外側にまで及び.腓腹筋の筋力低下（足を踏み出す力が弱い）.足関節反射の弱さまたは消失がみられる。 L4神経根症は通常.痛みを伴い.臀部から大腿遠位部前面とふくらはぎ内側に放散し.大腿四頭筋の筋力低下（膝伸展力の低下）と膝反射の弱さまたは欠如を伴う。 腰椎椎間板ヘルニアの大部分は.L4/5とL5/S1の椎間板に起こります。 L3/4（L3/4を含む）以上の椎間板ヘルニアは.しばしば高グレードの椎間板ヘルニアと呼ばれることがあり.症状はより複雑で.時には神経根損傷の局在の徴候や症状がはっきりしないこともあります。 腰椎椎間板ヘルニアの引き金や悪化因子はいくつかあり.咳やくしゃみ.前かがみなどの動作で症状が著しく増加する患者もいます。 ストレートレッグレイズテスト(Lasegueテスト)は.腰椎椎間板ヘルニアの最も一般的で特異的な徴候であり.自宅で簡単に行うことができます。 このテストは.患者をベッドに横たわらせ.検査者が片方の手で患部の膝関節を持って伸ばした状態を保ち.もう片方の手で患部の足関節を持って持ち上げます。 ただし.L4/5やL5/S1の椎間板ヘルニアでは直立挙上テストが陽性になることが多いのに対して.高位腰椎椎間板ヘルニアの患者では直立挙上テストが陽性になることは通常ないため.直立挙上テストが陽性であれば腰椎椎間板ヘルニアであることが多いのに対して.直立挙上テストが陽性でない場合はやはり腰椎椎間板ヘルニアである可能性があり.専門医の診察が必要であることに注意が必要です。 腰椎椎間板ヘルニアの画像検査には.単純X線写真.CT.MRI.椎間板造影.脊柱管造影など様々なものがあります。 CTは一般的に使用されますが.異なる組織の密度の違いによって椎間板ヘルニアを示すことができますが.神経構造を示すことができないため.神経構造への圧迫の程度を判断することが難しく.脊柱管内の腫瘍などの病変を示すことは困難です。 MRIは.椎間板変性の程度.ヘルニアの範囲と位置.神経構造の圧迫の程度.脊柱管内の腫瘍までも明確に示すことができ.外科医が病態を判断し.手術計画を立てる上で非常に有用である。 椎間板造影と脊柱管造影は侵襲的な検査であり.現在.腰椎椎間板ヘルニアの診断に日常的に用いられているわけではない。 前者は椎間板内亀裂や線維輪の破裂などの病変を示すことができ.腰椎椎間板ヘルニアの早期診断に役立ち.椎間板性腰痛の診断のゴールドスタンダードである。後者は.患者が腰椎のMRIを受けることができない場合（心臓ステントやペースメーカーの装着など）や.腰椎手術後の患者でMRIが腰椎の局所機序に明確でない場合に.硬膜嚢や神経根の圧迫を示すことができ.椎間板内 硬内撮像が望ましい検査方法である。 筋電図検査は.橈骨神経や末梢神経の障害を特定するのに有用であるが.腰椎椎間板ヘルニアではルーチンに行われることはない。 腰椎椎間板ヘルニアのほとんどの症例では.神経症状は進行性であるが.少数の患者では.短期間に急激に症状が増加することがあり.最も重症の症例では馬尾症候群が起こることがある。 馬尾症候群は.椎間板ヘルニアによって馬尾神経全体が急性に圧迫された結果生じるもので.腰や下肢の突然の痛み.下肢や会陰部のしびれ.さらには感覚の喪失.下肢の筋力低下（一般に麻痺と呼ばれる）.失禁などの急性症状が特徴です。 もし馬尾症候群があれば.緊急手術の適応となり.緊急に検査・手術が必要です。 いったん馬尾症候群になると予後は悪く.通常は神経機能の完全な回復はなく.最終的には多かれ少なかれ神経障害（排便困難.下肢の痛みやしびれ.歩行困難など）が生じます。