多嚢胞性卵巣症候群（PCOS）は.生殖年齢にある女性に多くみられる非常に複雑な内分泌疾患であり.無排卵性不妊症の最も一般的な原因の一つである。近年.診断ツールの発達に伴い.本疾患の理解が進み.治療もより的を射たものとなってきています。 1935年.Stein-Leventhalは本症を無月経.多毛.肥満.両側卵巣の嚢胞性肥大として初めてまとめ.Stein-Leventhal症候群と名づけた。1962年.GoldzieberとGreenは1079例をまとめ.この病気には無毛症や排卵機能さえないなど.多くの非典型的な徴候があることを認識した。1990年.米国国立衛生研究所（NIH）の会議では.PCOSの診断基準として.臨床的および／または生化学的な高アンドロゲン症の証拠.長期の無排卵.超音波による多嚢胞性卵巣の診断の有無が挙げられています。しかし.診断基準は国や地域によってかなり異なるため.各国の研究データを比較することは不可能です。また.どの研究においても.その方法論には賛否両論があります。 2003年.オランダのロッテルダムで欧州ヒト生殖学会と米国生殖医学会が合同会議を開き.PCOSの新しい診断基準が採択されました。他の関連疾患を除き.長引く無排卵.高アンドロゲン.多嚢胞性卵巣の3症状のうち2つ以上が認められれば.診断が確定されるとのことです。その内容は以下の通りです。1. 長期無排卵：持続性無排卵とも呼ばれ.無月経や機能性子宮出血としてあらわれます。正常月経周期の20-24日目の血清プロゲステロンが18nmol/L（5.6ng/ml）であれば.排卵の兆候とみなされる。長期間の無排卵は.卵胞機能障害を伴う下垂体-視床下部-卵巣（H-P-O）軸の機能障害によるもので.卵巣内には成長・発育段階の異なる卵胞が認められます。 2. 高アンドロゲン血症：関連疾患を除外し.臨床症状および/または生化学的検査で高アンドロゲン血症が示唆される場合。臨床症状 多毛症が最も一般的ですが.にきびのみ.あるいは円形脱毛症として現れることもあります。生化学的検査 現在の臨床検査では.異なるタイプのアンドロゲンを正確に区別することはできません。 3. 多嚢胞性卵巣。超音波検査では.多嚢胞性卵巣とは.「直径2〜9mmの小さな卵胞が少なくとも12個あり.かつ/または卵巣の容積が両側で増加している（10ml以上）」ことを指します。この定義は人間の主観的な判断を伴わないため.避妊薬を服用している女性には適用されません。PCOの診断には.1つの卵巣で十分です。検査は.月経周期の3〜5日目.またはプロゲステロン離脱出血時に行うのがより適切です . 超音波検査は.クロミフェン治療の結果.卵巣過剰刺激症候群の発生.生体内での卵子の成熟のタイミングを予測するのに役立ちます。 4. インスリン抵抗性（IR）。インスリン抵抗性（IR）とは.インスリンを介した糖利用率の低下を意味します。インスリン抵抗性検査は.PCOSの診断には必要なく.治療方針の選択にも影響しない。肥満患者には.耐糖能異常をスクリーニングするための経口ブドウ糖負荷試験など.メタボリックシンドロームのスクリーニングを行う必要があります。肥満でない患者にこれらの検査を行うかどうかについては.さらなる研究が必要であるが.IRが存在する場合は.さらなる危険因子（糖尿病の家族歴など）を考慮する必要がある。 5.黄体形成ホルモン（LH）：血清 LH 値の測定は.PCOS の臨床診断に必要ではあ りません。しかし.痩せ型の患者さんや研究用として.LH はセカンドライン・パラメータとし て一定の価値があります。 PCOS は.無排卵性不妊症の最も一般的な原因の一つです。減量により.体内のインスリンとアンドロゲンの濃度を下げ.性ホルモン結合蛋白（SHBG）の濃度を上げることで.排卵の回復と異常なホルモンレベルの正常化を図ることができます。肥満の患者さんで6ヶ月間減量した後.体重を5～10％落とすと55％～100％の患者さんが排卵を取り戻したそうです。そのため.肥満の患者さんには減量が望ましい治療方法となっています。 2. クロミフェン：PCOS患者の80％近くがクロミフェン服用後に排卵しますが.妊娠率は35〜40％にすぎません。血清LH濃度が高いことがクロミフェン治療への反応性が低い理由の一つです。次に.クロミフェンの抗エストロゲン作用が子宮内膜増殖や頚管粘液の性状に影響を与え.排卵と妊娠の間に矛盾が生じること.子宮内膜増殖抑制が薬剤の用量によらず不均質であり.内膜厚<8mmでは妊娠の可能性はほとんどないことなどがあげられる。アジュバント薬で治療成績の向上が期待できる。ヒト絨毛性ゴナドトロピン（HCG）5000-10000IUは.LHピークの欠如または遅延による無排卵を回避することができます。 3. アロマターゼ阻害剤（AI）。アロマターゼは.アンドロゲンをエストロゲンに変換する際に重要な酵素です。アロマターゼ阻害剤（AI）は.この酵素の活性を阻害することにより.エストロゲン合成を阻害します。非ステロイド系の第3世代AIは.従来の排卵促進剤（例．クロミフェンなど）に比べ.排卵促進治療に優れています。(1) 半減期が短く（45時間）.抗エストロゲン作用が残存することなく体内で速やかに消失すること。(2) 高い特異性.子宮内膜への悪影響がなく.排卵時のエストロゲン濃度がクロミフェンの2～3倍低いにもかかわらずエストロゲン受容体の枯渇がなく.子宮内膜の反応を確保できる。 卵胞期後期の高濃度のエストロゲンに子宮内膜がよく反応し.排卵時の受精卵着床に必要な厚みにまで到達できる (3) 頸管粘液状態に悪影響がなく精子通過性が良好であること。海外の研究では.クロミフェン治療に失敗した12名のPCOS患者（10周期排卵なし.またはLHピーク時の子宮内膜厚5mm以下）にレトロゾール2.5mg/日を月経3～7日に平均12周期投与したところ.クロミフェン治療18周期に比べ.排卵率は75%.44%.妊娠率は25%.0%となったとのことです。レトロゾールはクロミフェンの不足を補う第一選択排卵薬として使用できることが明らかになった。 4. ゴナドトロピン療法。PCOSに対するゴナドトロピン漸増療法の効果は.通常.累積妊娠率で評価されます。多嚢胞性卵巣（PCO）では.FSHの閾値は正常卵巣と同じですが.低用量のFSH刺激に反応する卵胞の数は正常卵巣の2倍とされています。FSH量がPCOの閾値を超えると.多発性卵胞の発生となり.多胎妊娠や卵巣移行期刺激のリスクが高くなります。単一の優性卵胞を得るために.「閾値理論」に従って考案された長期低用量段階的FSHレジメンは.卵胞発育に必要なFSH量を維持しつつ.それを超えないという原則に厳格に従います。古典的なプロトコルは.75IUのFSHでサイクルを開始し.卵胞の発育が始まるまで.必要に応じて14日以降.少なくとも7日ごとに37.5IUずつ増量していくものです。 5. メトホルミン：高インスリン血症とIRはPCOSの内分泌代謝障害を悪化させ.高アンドロゲン血症や無排卵などの一連の臨床症状を悪化させるので.インスリン濃度を下げることが重要である。メトホルミンは.正常血糖の人に低血糖を起こさせることなく.患者の高血糖を効果的に抑制することができる。メトホルミンの有効性は.多くの研究により確認されています。すなわち.LH.血中インスリン.血清アンドロゲン濃度の低下.インスリン感受性および血中SHBG濃度の改善です。PCOS患者の妊娠3ヶ月の流産率は30～50％と高く.高インスリン血症は妊娠初期の流産の重要な原因の一つとなっています。 6. 体外受精-胚移植（IVF-ET）。上記の方法が有効でない場合.体外受精-胚移植は望ましい結果を得ることができます。Jiann-Loung の研究では.60 サイクルで 1089 個の卵子が得られ.541 回の体外受精と 548 回の ICSI（卵細胞質内精子注入）が行われ.受精率は 44.8±25.1：72.3±15.5 PCOS 卵子体外成熟（IVM）法は IVF を受けなければならない患者に多くの機会を与えてくれるものである。フランスの調査では.33名の患者さんが45回のIVMを受け.11名が血清βhCG陽性（穿刺周期妊娠率26.2％.移植周期妊娠率27.5％）.そのうち9名が臨床妊娠（穿刺周期妊娠率20.0％.移植周期妊娠率22.5％）したことが明らかになりました。生まれた赤ちゃんには先天性異常は検出されなかった。しかし.PCOSの管理におけるIVMの位置づけは.さらなる無作為化比較試験により明らかにされる必要がある。 PCOS患者が理想体重になった後は.レトロゾールを選択薬と考え.排卵障害や妊娠が成立しない場合は.低用量HMG療法.メトホルミンとレトロゾールまたはHMGの併用.最後にIVF-ETというアプローチが可能である。どのアプローチにおいても.現在無排卵だけで不妊となるPCOS患者数は少ない。PCOS患者における流産率の高さ.体外受精時の未熟卵の多さについては.さらなる研究・調査が必要である。