慢性腰痛はペインクリニックでよく見られる問題で.腰椎の小関節の変性が主な原因となっている。 1933年.Ghormlyは腰椎の小関節の変性による慢性腰痛を「ファセット症候群」と呼ぶようになった。 この症候群の主な症状は.腰部傍脊柱領域の限定的な圧迫痛.小関節への負荷が増加すると腰痛が増加する（屈曲など）.直立挙上テストで神経根の引きつれがない.などである。 腰椎の小関節は腰髄神経の後内側枝に支配されているため.現在では後内側枝ブロックやそれに基づく高周波破壊術で治療することが多い。 腰部脊髄神経後内側枝ブロックでは.対応する小関節の上関節突起と横突起根の接合部に薬剤を注入する必要がある。 ブロックの精度を確保するためには.通常X線ガイドが必要であるが.ペインクリニックにはX線透視装置が設置されていないことが多く.後内側枝ブロックの施行が困難であった。 当科では1989年以来.外来診療において腰椎距骨下症候群に対する腰髄後枝ブロックのガイドに等尺性腰椎X線写真を用いており.良好な成績をあげている。 本研究では.腰椎微小関節症候群に対するこの方法の効果を観察するために.最近の患者を選択した。
データと方法
一般データ 年齢36～52歳.体重57～74kg.身長155～178cmの男性32名.女性28名.計60名が臨床的に腰部小関節症候群と診断された。
(1) 股関節痛や大腿部痛を伴うが.膝関節を超えない慢性腰痛。 (3) 腰椎の過伸展.過屈曲.側屈.回旋により増悪する腰痛；
(4) ストレートレッグレイズテストで神経根の引きつれがない；
(5) 下肢の感覚.反射.筋力に異常がない；
(6) 内臓疾患による腰痛の除外。 凝固障害.糖尿病.消化性潰瘍.悪性腫瘍.感染症.心身症.神経根症状.分節性腰椎不安定症の患者は除外した。 登録された患者を無作為に治療群（B群）と対照群（C群）に分け.各群30例ずつとした。 <遮断する腰髄神経の後内側枝に対応する小関節の上関節突起と対応する横突起の根元との接合部間の距離.および隣接する棘突起間の距離(または棘突起間隙)と針の刺入のおおよその深さを左右で測定した。 患者は腹部の下に枕を置かず.腹臥位になる。 腰椎の棘をマーカーでなぞり.上記の測定値に従って患者の背中に印をつけ.穿刺点を決定する。 穿刺深度マーカーは穿刺予定深度＋1cmの位置に置く。 局所麻酔後.22Gの腰椎穿刺針を皮膚に垂直に刺し.骨が触知されるまでゆっくりと針を進める。 深さマーカーで骨に達しない場合は.針を皮下レベルまで後退させ.骨に達するまで針を頭側または尾側にわずかに調整しながら再び刺入する。 患者には.下方に放射状に広がる「腫れ」の感覚がある。 血液と脳脊髄液が戻った後.薬剤が注入される。
全例.腰椎神経後内枝ブロックの経験が豊富な同じペインクリニック医が担当し.B群では1部位あたり塩酸リドカイン2ml（ベタメタゾン注射液1ml＋メチルコバラミン注射液500μgの配合剤含有）.C群では塩酸リドカイン1mlを投与した。 両群ともブロック前.ブロック5分後.ブロック1週間後.ブロック2週間後.ブロック4週間後に.それぞれ本研究に関与していないペインドクターにより.全身の痛み.下肢痛のVASスコア.腰椎の前屈.後屈.側屈の角度が独立して評価され.不注意によるクモ膜下腔への進入の有無.皮膚打撲が認められた. 血腫.感染.神経損傷などの合併症が発生した。
統計解析 すべての指標は平均値±標準偏差（±s）で表し.統計解析にはSPSS13.0を使用した。 群内比較には一元配置分散分析（one-way ANOVA）と一対のt検定.群間比較には二元配置分散分析（way-way ANOVA）を用い.P<0.05を有意差とした。
結果
2群間の男女比.年齢.身長.体重.肥満度の差は有意ではなかった（P> 0.05）。
全例手術は順調であった。 ブロック前のVASスコアは両群間に有意差はなかったが.ブロック5分後のVASスコアは両群ともブロック前の基礎値より有意に低く.腰椎可動域は有意に高かった(P< 0.05)。 ブロック1.2.4週後のVASスコアと腰椎可動域は.C群ではブロック前と有意差はなく(P> 0.05).B群ではVASスコアは有意に低く.腰椎可動域はブロック前より有意に高かった(P> 0.05)。 B群のVASスコアおよび腰椎可動性は.ブロック後5分ではC群と同程度であったが.ブロック後1.2.4週ではC群に比べVASスコアは有意に低く.腰椎可動性は有意に高かった（P< 0.05）。 両群ともくも膜下注射.血腫.感染などの合併症は起こらなかった。
両群のブロック前後のVASスコアと腰椎の可動性を表1に示す。
考察
I. 腰部脊髄神経後内側枝の解剖学的構造について
L1-L4腰部脊髄神経は椎間孔を出た後.後枝は直角に発し.下椎体の上関節突起の前外側縁に沿って後下方に走行し.上関節突起と横突起の接合部で内側枝と後枝に分かれる。 上関節突起と横突起の接合部で内側枝と外側枝に分かれる。 内側枝は上関節突起の後縁の外側に沿って後下方に続き.「線維性管」に入る。 この管の前壁は横突起の後面であり.内壁は乳様突起.側壁は準中節突起.後壁は準中節靭帯である。 以前は.脊髄神経の後内側枝は乳様突起の外面近くを走行していると考えられていたが.最近の解剖学的研究により.後内側枝は乳様突起の外面近くを走行しているのではなく.傍正中突起の内面近くを走行しており.血管は内側枝の内側に位置していることが明らかになった[6]。
L5脊髄神経の後枝は.S1の上関節突起と仙骨翼で形成される切欠きの基部で後方に発出・走行し.2つの枝を出す。
腰部脊髄神経後内枝の解剖学的構造によると.乳様突起と副骨突起の間にある「骨篩管」が内枝の進路の固定部位であり.骨篩管の後方・側方で副骨突起の近くに位置する。 したがって.理論的には乳様突起の内側を後内側枝ブロックの標的として用いるべきである。 しかし実際には.ブロックターゲットの決定には操作上の制約がある。 側副隆起はX線画像では同定が困難であるため.透視下での後内側枝ブロックの標的とはなりえない。 したがって.この研究では.上関節隆起と横突起の根元との接合部をL1-L4脊髄神経の後内側枝ブロックの標的として使用した。 これはBogdukの見解と一致しており.現在.X線ガイド下でのL1-L4脊髄神経後内枝ブロックの主流となっている。 CTガイド下でL1-L4脊髄神経後内側枝のブロックを行う場合.CT画像上で側副走査突起が明瞭に識別できるため.ブロックの精度を向上させるために側副走査突起の内側を目標点として使用すべきである。
X線ガイド下ブロックの標的は.実際には腰髄神経の後内側枝と後外側枝の分岐点付近にあることは明らかであろう。 厳密に言えば.ここでは後内側枝が選択的にブロックされるのではなく.後枝全体がブロックされる。 さらに.椎間孔が近いため.液体が椎間孔に入り.前脊髄神経枝を遮断する危険性があり.これは無水エタノールによる破壊の場合に特に重要である。
L5脊髄神経の後枝は.S1の上関節突起と仙骨翼で形成される切欠きの基部の後半分で内側枝と外側枝に分かれる。 この切り欠きに薬剤を注入しても.L5脊髄神経の後内側枝は選択的に遮断されないことに注意すべきである。
III.レントゲン写真の測定について
レントゲン写真による誘導は.透視による誘導を簡略化し.シミュレーションしたものであり.その精度は盲検法と透視法の中間のようなものである。 外来患者の条件下では.患者の背中の触知可能な体表ランドマークは腸骨稜と棘突起（棘突起間隙）であり.画像と体表ランドマークの対応関係を確立する鍵となる。 腸骨稜の最高点を結ぶ線に対応する棘突起間隙を基に.対応する棘突起間隙を患者において容易に特定することができる。 これを基準にすれば.腰椎の他の棘突起（棘突起間隙）を特定することは難しくないはずである。 棘突起（棘突起間隙）は.X線写真の測定基準であり.患者の背中の中央に位置し.位置の特定が容易で.X線写真の測定値から患者への橋渡しとなる（図1）。 正確な画像と患者の対応関係が確立されて初めて.ブロックアプローチの精度が基本的に保証される。 また.腰椎正面X線撮影時および側面X線撮影時には.X線透視下とは異なり.患者の腹部には枕が当てられないため.ブロック時には患者の腹部には枕が当てられない。
Ⅳ.試験結果
両群ともブロック後5分では有意差なく満足のいく疼痛緩和と腰椎機能の改善が得られたが.ブロック後1,2,4週ではC群の疼痛レベルと腰椎機能はブロック前に戻ったのに対し.B群はブロック後5分でも治療効果を維持した。 このことから.腰部脊髄神経後内枝ブロックは.腰椎小関節症候群患者の疼痛を効果的に緩和し.腰椎の機能を改善できることが示された。 可溶性ベタメタゾンエステルと微溶性ベタメタゾンエステルの組み合わせである化合物ベタメタゾンは.強い抗炎症作用と長い作用時間を有し.後内側枝ブロックの作用時間を効果的に延長することができる。 加えて.小関節は適切なレベルと上のレベルの両方で脊髄神経後内方枝に二重に支配されているため.治療は適切なレベルと上のレベルの両方で脊髄神経後内方枝をブロックする必要がある。
V. 研究の限界
この研究では.治療レベルでの腰椎微小関節症候群の治療における.X線ガイド下での腰部脊髄神経後内枝ブロックの有効性を検討した。 外来でX線透視を行わない場合.ブロックの精度と治療成績を向上させる有効な手段である。 しかし.基本的にはまだ “盲目的 “な手技であり.診断的ブロック.無水エタノールによる破壊.高周波による破壊など.高い精度が要求される治療には適していない。 これらの治療は.依然としてX線ガイド下で行う必要がある。 また.本研究の限界から.X線フィルムガイド下での腰部脊髄神経後内枝ブロックの有効性は観察されただけであり.この方法の解剖学的精度に関しては.X線透視下マニピュレーションとの比較研究が必要である。
結論として.本研究の結果は.X線透視装置がない外来診療において.X線フィルムガイド下腰部脊髄神経後内枝ブロックは腰椎距骨下症候群の治療法として有効であることを示唆するものである。