近年.性器ヘルペス（GH）の発症率は増加傾向にあり.妊婦が単純ヘルペスウイルス（HSV）に感染するとさまざまな悪影響を及ぼすため.母子間の垂直感染が患者やその家族にとって懸念されるようになっています。 臨床の現場では.HSVの母子垂直感染の防止.HSVの妊娠への影響.妊娠のモニタリング.分娩方法の選択などが医療従事者の悩みの種となることが多い。
I. 母から子への垂直感染
新生児のHSV感染で最も重要なのは.母親のHSV初感染の時期である。 妊娠中.特に出産前に初めてGHに感染した妊婦は.妊娠前に感染した妊婦に比べて.胎児や新生児にウイルスを感染させる可能性が高いという研究報告がなされています。 妊娠中に初めてHSVに感染した母親から生まれた乳児のHSV感染率は50％近くであるが，GHを再発した母親から生まれた乳児のHSV感染率は3％未満である。
(1) 経胎盤感染：頻度は低い。おそらく.合胞体外胚葉がHSVの侵入を阻止し.HSV侵入メディエーターの発現を低下させ.HSVの経胎盤感染を防止しているためと思われる。
(子宮頸管を介した逆行性感染：子宮頸管は.母体から胎児へのウイルスの垂直感染経路として重要である。 外性器病変がない場合.通常はすでに子宮頸部感染が認められ.子宮頸部感染陽性率は10〜30％です。 したがって.外陰部がウイルス陰性である場合には.子宮頸部感染の有無は判断できません。
(3）経胎内感染：新生児のHSV感染は.通常.分娩時に母親の性器管分泌物に曝露され.眼球.鼻咽頭の粘膜や二次傷害を介して引き起こされる。
分娩時には.新生児は数時間膣粘膜に密着し.外陰部には短時間しか接触しないため.外陰部よりも子宮頸部や膣から排出されるウイルスにさらされる危険性が高くなります。
HSVの垂直伝播の他の危険因子としては.母体の抗体価.侵襲的な産科診療.膜破裂の時期などが挙げられる。
II.妊婦の感染特性
妊娠は一般にGHの重症度.病的状態.再発に影響を与えないと考えられています。 しかし.少数の無作為化比較試験の結果から.GH患者は妊娠中.特に分娩時に.非妊娠女性よりも有意に高い臨床的再発率を示すことが分かっています。
妊娠中のナチュラルキラー細胞（NK）の細胞傷害性の低下は.胎盤に対する胎児の拒絶反応を抑えるが.母体はHSVに感染しやすくなること.妊娠中のHSV初感染は非妊婦に比べて重症化し.ヘルペス脳症.ヘルペス肝炎.播種性感染を引き起こすことが研究で明らかにされています。
胎児感染症
HSVは.妊娠初期に胎盤を介して胎児に感染し.流産や小頭症.小眼球症.網膜低形成などの胎児の奇形を引き起こすことがあります。
2.妊娠中期・後期の初感染では.症状の有無にかかわらず早産や胎児発育遅延につながる可能性がありますが.無症状での再発は早産や低出生体重児の発生率を増加させません。
IV. 新生児感染症
新生児HSV感染症は.非常に高い罹患率と死亡率を有しています。
新生児のHSV感染率は.1/3,000から1/20,000である。
ほとんどの感染は.妊娠後期のGHの初回エピソードの後.子宮頸部ウイルスの無症候性排出から生じるものです。
クリニカルステージング
皮膚・眼・口腔感染症（SEM）。
新生児に最も多いHSV感染症で.通常生後10～14日で症状が現れます。 疎なヘルペスが特徴で.ウイルスとの接触部位にヘルペスのクラスターが認められます。 眼球障害には.結膜炎.角膜炎.脈絡網膜炎が含まれます。 このタイプの感染症は.皮膚.目.口の中に限定され.死亡率は低い。
(ii) 中枢神経系感染症（脳炎）。
中枢神経系へのHSV感染は.生後数週間で発症することが多い。 新生児ヘルペス疾患の多くはHSV I2によって引き起こされるが，すべてのヘルペス脳症はHSV I1によって引き起こされる．
(iii) 播種性感染症。
皮膚.目.口の中の感染症はほとんど致命的ではありませんが.肝臓.肺.副腎などの臓器への播種性感染や中枢神経系の感染症は.放置すると80％以上の死亡率があると言われています。 たとえ一命を取り留めたとしても.新生児の大部分は神経学的な後遺症を残すことになる。
新生児感染症の特徴
新生児のHSV感染症の初期症状は非特異的であり.治療が遅れることが多い。 早期治療を行っても.播種性感染や中枢神経系の合併症を発症する乳幼児がいます。
(1)核酸検査。
(1) 子宮頸管分泌液.皮膚病変部のヘルペス液.妊婦の脳脊髄液のPCRは.HSV感染を診断するための最もルーチンな検査である。
羊水のPCRは新生児のHSV感染リスクを予測しないことが示されており.侵襲的な羊水検査は母子への垂直感染のリスクを高めるため.ルーチン検査として取り入れるべきではありません。
(2)抗体検査。
糖タンパク質IgG ELISAを使用することで.効果的に鑑別することができます。
(2) 抗体検査：糖鎖抗原IgG ELISA法を用いることにより.HSV-2 IgG抗体とHSV-1 IgG抗体を効果的に区別し.HSV-1抗体およびHSV-2抗体を特異的に検出することができる。 しかし.HSV-2特異的血清診断をルーチンの妊婦スクリーニング検査として使用すべきかどうかについては.コンセンサスが得られていない。
(3)ウイルスの培養。
また.ヘルペス液や子宮頸管内分泌物からHSVウイルスを培養して検査することも一般的に行われています。
(2) サーベイランス
出産前の週1回のHSV培養が新生児感染のリスクを予測する根拠はない。 無症状のウイルス排出者のウイルス力価は有症者の10倍から数百倍であり.無症状者のHSV感染を予測するためのウイルス培養の感度はさらに低くなっている。 したがって.HSV感染妊婦の分娩前に毎週ウイルス培養を行うことは.現時点では推奨されない。
(ii) 抗ウイルス療法：アシクロビルなどの薬剤を妊婦に使用することについては.議論の余地があります。
アシクロビルなどの薬剤を妊婦に使用することは議論の余地があり.使用する場合はメリットとデメリットを比較検討する必要があります
と.患者さんのインフォームド・コンセントのもとで行われます。 現在.次のようなことを提唱しています。
(1) 原発性器ヘルペスに対するアシクロビルの経口投与。
(2) 合併症がある場合は.アシクロビルの静脈内投与を行うこと。
(3) 頻繁な再発または最近の性器ヘルペス感染を有する妊婦では.活動性障害の発生率を低下させ.その結果帝王切開の割合を減少させるために.アシクロビルによる治療が臨月に適応される場合がある。
(4）性器ヘルペスの再発の既往があるが.出産間近で再発の兆候がない妊婦には.アシクロビルによる治療は必要ない場合があります。
妊婦へのアシクロビル及びバラシクロビルの使用：安全性は確立されていないが.アシクロビルによる治療を受けた妊婦の奇形発生率は通常の集団と比較して増加しないとの研究報告があるが.アシクロビルの妊娠及び胎児へのリスクについては信頼できる結論は得られていない。
配信形態
再発エピソードの管理
1.プライマリーの管理
膜が破れていない場合.または膜破裂後4時間以内に発見された場合は.帝王切開で原発性GHを出産する必要があります。
2.再発したエピソードの管理
(1) 分娩時に活発な生殖器障害がない場合.分娩は以下の方法で行うことができる。
(1) 分娩時に活発な生殖器障害がない場合.経膣分娩が可能であり.帝王切開は必要ない。 帝王切開は新生児のHSV感染を完全に防ぐものではなく.分娩時にHSVが排泄されている女性にのみ検討されるべきです。
(2)妊娠後期では.再発は一過性であり.分娩時に活発な障害がなければ経膣分娩が可能である。
(3) 陣痛時に活動的なGHの臨床的証拠を有する者は.以下のように管理することができる。
(1) 禁忌がない場合.帝王切開は膜破裂前に行うことができる。
(6) 新生児の管理
1.妊婦が産道でHSV-2感染を起こした場合.新生児には出産直後にガンマグロブリンによる予防投与.ヨードサイドとシタラビンの点眼でヘルペス角膜炎の治療は有効だが.再発防止にはならない。
2.HSV感染が疑われる新生児は.慎重に評価する必要があります。
(1）性器ヘルペスの再発歴のある妊婦や妊娠前半に感染した妊婦は.新生児へのHSV感染リスクが低い（1％未満）ため.このような無症状の新生児に対するアシクロビルによる予防的治療は支持されない。
(2) 分娩時期の近い性器ヘルペス感染妊婦は新生児へのHSV感染リスクが高く（30～50％），妊娠時のHSV培養は分娩時の無毒化を予測できないため，妊娠後期のHSV感染妊婦から出生した新生児，特に産後6週間の間は帝王切開が推奨され，アシクロビル20mg／kgを毎日10日間点滴で投与していること。～から21日まで。
予防
(1)定期的なセックスパートナーは.複数のセックスパートナーを避ける。
(2) 男性の性器ヘルペスを再発したことのある妊婦。
(1) 障害があるとき.または前駆症状があるときは.性行為を避けなければならない。
(ii)エピソードがない状態で性的接触を行う場合は.可能な限りコンドームを使用すること。
(3）このような妊婦は.HSV感染の可能性を減らすために.妊娠34週目から性交渉を控えるべきだと考える学者もいる。
(3) GHを再発した妊婦は.免疫系に抗HSV抗体ができており.臍帯血を介して胎児に感染するため.胎児や新生児への感染力が弱い。 現在までのところ.GHを再発した妊婦のHSV感染予防対策はない。
(2) 妊娠中.特に妊娠後期には.ウイルスの力価が高く.母体が胎児に伝える防御抗体を作る時間がないこと。 したがって，胎児あるいは新生児の感染を防ぐための主な対策は，妊娠中のHSV感染の予防と制御である。
VII.ワクチン
性器ヘルペスおよび新生児単純ヘルペスに対するワクチン接種は.動物実験では有効であることが示されていますが.臨床試験では証明されていません。
成人および新生児におけるHSV自然感染によって媒介される免疫応答の研究がさらに進めば.GHの急性発症や再発の予防に大きな期待が持てるが.より早い進展には.より優れた動物モデルの開発が必要であろう。
VIII.おわりに
妊娠後期のGH初感染はHSVの垂直感染の最大の危険因子であり，妊娠後期のHSV感染の予防と管理は，胎児あるいは新生児感染を減らすための重要な鍵である。 ウイルス培養やHSV-2特異的血清検査をルーチンの妊婦スクリーニングとして用いるべきかどうか.また帝王切開が新生児のHSV感染率を低下させるかどうかについては.さらなる研究が必要であろう。
アシクロビルは.性器ヘルペスの再発や陣痛時のウイルス排出を抑えることが分かっており.ワクチン研究は.妊娠中のGHの予防と治療に新たな希望をもたらすでしょう。