I. 概要
性器ヘルペス（GH）は.単純ヘルペスウイルス（HSV）の泌尿器および肛門周囲の皮膚粘膜への感染によって起こる慢性・再発性の難治性STDである。
病態の解明
HSVは.100以上のメンバーがいるヘルペスウイルス科に属し.中型の二本鎖DNAウイルスのグループである。 ヘルペスウイルスは.その物理化学的性質からα.β.γの3つのサブファミリーに分類される。 HSVはαヘルペスウイルスサブファミリーに属し.直径150〜200nmの二本鎖DNA核を直径100〜150nmの162ポリペプチドからなるヌクレオカプシドが取り囲み.脂質カプシドにはウイルス特異的糖タンパク質gB gB.gC.gD.gGの4種類です。
HSV1とHSV2関連の糖蛋白質は.それぞれ特異的な抗原決定基を持つHSV1gGとHSV2gGを除いて構造的に類似しているが.HSV1とHSV2は生物学.自然史.免疫反応の面で大きく異なっている。
HSV-IIは性器ヘルペスの主要な病原体であり.ヒトはヘルペスウイルスの唯一の宿主である。
HSVの電子顕微鏡写真
病態の解明
HSV1は唾液を介して感染し.主に口唇ヘルペスを引き起こす。 感染後.ウイルスは三叉神経根や上頸神経節に潜伏する。HSV2は主に性的接触によって感染し.その際.ウイルスは切れた粘膜や皮膚から体液とともに上皮細胞に侵入して複製し.宿主細胞を破裂・死滅させて炎症と免疫応答を起こす。 病変が治まると.ウイルスは神経軸索に沿って神経節に入り.仙骨神経根部に潜伏する。
潜伏感染した後根神経節からウイルスが放出され.隣接する皮膚.粘膜.神経組織などの外胚葉組織に侵入して感染を引き起こし.臨床的に または不顕性症状である。
性器ヘルペスの病理組織学
表皮内の水疱は.細胞のバルーン化と網状変性によるもので.水疱内には紡錘形のゆるみ細胞や多核の上皮性巨細胞が見える。 真皮乳頭は浮腫状で.滲出した赤血球を伴い.真皮には好中球性白血球やリンパ球などの炎症性細胞の浸潤が様々な程度に見られます。
V. 臨床症状
性器ヘルペスの主な症状は.通常.感染後4〜5日で始まり.臨床症状は.外陰部の患部の灼熱感.その後.1つまたは複数の丘疹の集積.そして水疱が形成されることです。 数日後.病変は膿疱に進化し.これが破れて小水疱や浅い潰瘍を形成し.痛みを伴い.やがて痂皮で覆われて自然治癒します。 男性では包皮.亀頭.冠状溝.陰茎.時に尿道に.女性では陰唇.クリトリス.陰核.子宮頸部に.また尿道にも病変が認められる。 原発性器ヘルペスは.全身の不快感.微熱や頭痛などの全身症状.局所リンパ節の腫脹を伴うことが多い。
性器ヘルペスの臨床症状は多彩で.原発性.再発性.不顕性性という3つの臨床型があります。 その他.妊婦の性器ヘルペス.不顕性感染.新生児ヘルペスウイルス感染症などの感染症があります。 臨床症状の重症度や再発の頻度は.ウイルスの種類や宿主の免疫状態などの要因に影響されます。
(a）一次性器ヘルペス：潜伏期間は3〜14日.臨床症状は外性器や肛門周辺の小水疱の集塊または散在で.2〜4日で破れ小水疱または潰瘍を形成し.自責の痛みを伴い.最後は痂皮化し自己治癒.期間は2〜3週間である。 男性では亀頭の冠状溝や陰茎に.女性では大陰唇.小陰唇.陰核.子宮に病変が多くみられます。 鼠径リンパ節腫脹.圧迫痛.発熱.頭痛.倦怠感などの全身症状を伴うことが多い。
(b）再発性器ヘルペス：初発性器ヘルペスは病変が治まってから1ヶ月〜4ヶ月で再発し.通常.元の部位に再発性感染症を起こします。
症状は.外陰部や肛門の周囲に小さな水疱が集まり.それが破れて小水疱や浅い潰瘍を形成し.軽い自他覚症状があり.7〜10日の自己治癒経過を示します。 2〜3週間から数ヶ月の間隔をおいて再発し.感染から1年後に再発する。 男性同性愛者は肛門HSV-II感染を起こすことがあり.臨床的には肛門痛.便秘.おりものの増加.切迫感.肛門周囲ヘルペス性潰瘍などが現れ.S状結腸鏡検査では下部直腸の粘膜充血.出血.潰瘍が確認されます。
(c）不顕性性性器ヘルペス：無症状の性器ヘルペスで.一般にHSV-Ⅰの50％.HSV-Ⅱの70〜80％が臨床的に無症状であると言われています。 不顕性型は本当に無症状なのではなく.発疹が非定型であることや.性器部の軽微な亀裂や潰瘍を無視し.無症状のHSVキャリアになってしまうのである。 本疾患の感染源は主に不顕性型の性器ヘルペスであり.潜伏型のHSV-IIは潜伏型のHSV-Iよりも発病のきっかけになりやすいと言われています。
(その他の感染症
1.妊婦の性器ヘルペス
HSVに感染した妊婦は重症化しやすく.皮膚や粘膜の障害に加え.肝炎や肺炎など内臓への播種性感染症を起こしやすく.胎児への影響も懸念されます。 原発性性器ヘルペスの妊婦の胎児感染率は20～50％.再発性性器ヘルペスの妊婦は血中に中和抗体があり.子宮内感染率は0～8％程度と低くなっています。 妊娠初期のHSV感染は.流産.死産.早産を引き起こし.産道経由の感染や羊膜の早期破裂は新生児ヘルペスウイルス感染を引き起こす可能性があります。
2.新生児ヘルペスウイルス感染症
中枢神経系が侵されると.小頭症.脳浮腫.脳炎などが起こり.放置すると死亡率が50％にも達し.重篤な後遺症が残ることもあります。
VI. 診断
1.不潔な性行為または配偶者感染の既往歴がある。
2.原発性・再発性・不顕性性性性器ヘルペスの臨床症状
さらに診断を確定するために.以下の検査を行う必要があります。
1. 細胞診（Tzankスミア）
2.ウイルス抗原検査
3.ウイルス培養
1.細胞診検査（ツァンクスミア）
滅菌したスライドでヘルペトグラムを作成し.ライトまたはギムザで染色して顕微鏡で観察する。
2.ウイルス抗原の検出
単純ヘルペスウイルス抗原は.モノクローナル抗体を用いた直接免疫蛍光法またはELISA法（酵素結合免疫吸着法）により検出されます。
3.ウイルス培養
病変部から採取した検体でウイルス培養を行い.単純ヘルペスウイルスと細胞障害性病変が認められれば.診断を確定することができます。
鑑別診断
1.接触性皮膚炎
2.白板症
3.硬性下疳
4.ソフトシャンクル
5.肛門周囲帯状疱疹
1.接触性皮膚炎
アレルゲンとの接触歴.不純な性交歴がないこと。 皮膚は病気のもとであるだけでなく.痛みのもとでもあるのです。
3.白板症（はくばんしょう
口腔内潰瘍.眼病変.関節症状や下肢の結節性紅斑を伴うこともあります。
4.硬性下疳
(1)発症は通常.不潔な性交後2〜3週間である。
(2)痛みやかゆみがない。
(3) 初期の障害は赤色または暗赤色の丘疹で.後に軟骨のような硬い基部を持つ結節性潰瘍を形成するために破壊される。
(4) 男性では，冠状溝，亀頭，包皮内板，包皮に，女性では，陰唇，クリトリス，尿道に病変がみられることが多い．
(5) 病変部の基底部または辺縁部の滲出液に梅毒スピロヘータが検出されることがある。
5.ソフトシャンクル
(1)発症は通常.不潔な性交の1〜6日後である。
(2) 患部の痛みの程度は様々であることを自ら認識していること。
(3) 初期の障害は痛みを伴う赤い斑点.丘疹または小さな膿疱で.後に分解されて.触れると簡単に出血する柔らかい基部を持つ痛みを伴う表面的な潰瘍を形成します。
(4) 男性では，冠状溝，陰茎体，包皮内板，包皮に多く，女性では，陰唇，陰唇結節，肛門に多く見られる．
(5) Haemophilus ducreyiは.潰瘍病巣の基底部または辺縁部の滲出液から検出される。
6.肛門周囲帯状疱疹
帯状疱疹は水痘・帯状疱疹ウイルスによって引き起こされ.通常.前駆症状として性器に水疱が群発し.局所の灼熱感や神経痛を伴い.多くは片側の神経を侵し.水疱は浸食・痂皮化し.治癒してもほとんど再発することはありません。 不純な性交渉の履歴はない。
VIII.治療
(a) 治療の原則
1.抗ウイルス剤を十分な量.適時に使用し.症状の軽減.病状の経過の短縮.ヘルペスの感染・再発の抑制を図る。
2.二次感染を防ぐため.傷口を清潔に保ち.乾燥させてください。
3.体の免疫力を高め.再発を抑制・防止する。
痙攣や痛みを和らげる。
4.安静にして.飲酒や過渡的な性行為を避ける。臨床症状が現れたら性行為を避ける。
(II) 治療方法
1.系統的な抗ウイルス療法
(1)一次性器ヘルペス
以下のいずれかのレジメンで治療することができます。
(1) アシクロビル：200mgを1日5回又は400mgを1日3回.7～10日間経口投与する。
(ii) バシクロビル：1回300 mgを1日2回.7～10日間経口投与する。
(3) ファムシクロビル：250mg を 1 日 3 回.7～10 日間経口投与する。
(2)性器ヘルペスの再発
好ましくは.前駆症状または損傷の発生から24時間以内に以下のいずれかのレジメンを用いて治療する。
アシクロビル：1回200mgを1日5回又は1回400mgを1日3回.5日間経口投与する。
バキシロビル：1回300 mgを1日2回.5日間経口投与する。
(3) ファムシクロビル：1回250mgを1日3回.5日間経口投与する。
(3) 性器ヘルペスの頻発（1年間に6回以上再発）。
アシクロビル：1 回 400mg を 1 日 2 回，4 ヵ月から 6 ヵ月連日経口投与する。
バキシロビル：1日1回300mgを4ヶ月から6ヶ月間経口投与する。
(3) ファムシクロビル：1回125～250mgを1日2回，4カ月～6カ月間，経口投与する。
(4) 重症感染症
重度の原症状または広範囲の皮膚病変を有するものを指し.以下のレジメンのいずれかを用いて治療することができる。
アシクロビル：1回5～10 mg/kg（体重）を8時間ごとに5～7日間又は臨床症状が落ち着くまで静脈内投与する。
ガンシクロビル：体重1kgあたり5mgを1日1回.5～7日間又は臨床症状が落ち着くまで点滴静注する。
2.局所治療
(1) 二次感染を防ぐため.創傷面を清潔に保ち.乾燥させること。
生理食塩水や3％ホウ酸水を湿布として1回15～30分.1日2～3回使用します。ヘルペスの壁をこすらないようにし.ヘルペスの壁が壊れている場合は.抗菌性の軟膏やクリームを塗ってください。
(2) 抗ウイルス剤外用療法
3〜5％のアシクロビルクリーム.1％のペンシクロビルクリーム.フタルアミドクリームを1日2〜3回.水疱が消えるまで塗布する。
(3) 鎮痙・鎮痛作用
痛みが強い原発性器ヘルペスには.2％リドカインゲルまたは5％リドカイン軟膏を局所的に塗布してください。
3.免疫強化療法
再発した性器ヘルペスには.以下のレジメンで再発回数を減らすか.再発を予防することができます。
(1) レバミソール：50mg.1日3回.1～2週間ごとに3日間経口投与する。末梢血白血球数が40,000/L未満は禁忌とする。
(2) チミックファクターD：1回10 mgを1日おきに注射し.1～3ヶ月間投与する。
(3) BCG多糖体核酸注射剤：1回1 mg，隔日で1回，1カ月間投与する。
(4) マルチメトキサゾール注：1回5 mgを1日2回.1ヶ月間投与する。
9.治療中の注意事項
1.他の局所感染症がないかを確認すること。
2.治療中は安静に留意してください。 特に.精神的なリラックス.過度の緊張や疲労の回避.緊張の回避.栄養の強化に注意が必要である。
3.患者さんの生活用品は.分けて使用すること。 患者の生活用品.特にタオルや洗面器などは.別々に使用し.同時に消毒することで感染を防ぐことができます。
4.治療中は性行為を控えること。 性器ヘルペスの場合.病気の悪化を防ぐためにヘルペスが完全に治まっていない状態での性交渉は禁止されており.治療を受けて1ヶ月間ヘルペスの症状が治まっている場合は.性交渉の際に感染を防ぐためにコンドームを使用する必要があるのだそうです。
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5.患者さんは.他の性病に感染していないかどうか確認してください。 性器ヘルペスの方は.他の性病の有無を確認する必要があります。 他の性病の存在を指摘されない場合.これらの病気はヘルペス病の再発の可能性を高める傾向があります。
6.患者は.状況に応じて性的パートナーまたは配偶者に注意を払う必要があります。 必要であれば.性的パートナーや配偶者も一緒に病院に行って.自分も発症していないかどうかを確認し.総合的な検査を行い.発見されればそれに応じた治療を行って.二次感染を防ぐ必要があります。
7.患者の全身状態の把握があること。 また.他の疾患の有無をさらに確認し.他の疾患がある場合には.治療中に他の疾患の薬物反射を誘発するような薬剤を使用しないよう.積極的に治療すること。
8.患者さんは.局部を清潔.衛生的.清潔.乾燥に保つこと。 患者は病変部を局所的に洗浄し.清潔で乾燥した状態を保ち.局所的に温水浴や浸漬を行うべきである。 患者さんの下着は.ゆったりとしていて.通気性の良いもの（ブレスタブル）が望ましいです。
X. 管理・予防
(i) 経営
初めて診断された性器ヘルペスの症例は.アウトブレイクとして報告する必要があります。
(ii) 予防
1.一夫一婦制を厳守し.婚外恋愛をせず.売春に反対する。
2.発作期間中の性交渉は禁止し.寛解期の治癒が確認される前に性交渉を希望する者は.感染の可能性を低減するために合理的にコンドームを使用すること。
3.再発頻度が高い場合は.アシクロビル.バラシクロビル.ファムシクロビルを前駆症状の発現時に経口投与することで.病勢の軽減や再発の防止を図ることができます。
4.パートナーの一方が性器ヘルペスである場合.もう一方のパートナーは適時スクリーニングに動員されるべきであり.感染の臨床的または不顕性徴候がある場合は同時に治療されるべきである。
性器ヘルペスの治療における研究の進展
I. 遺伝子ファゴサイトーシス免疫強化療法
l 治療は次のステップで効果を発揮します：最初のステップは強力な殺菌です。 遺伝子貪食免疫増強療法」シリーズの独特な薬物の因子は.強い浸透作用があり.病気の病巣に到達し.素早く正確に細菌を識別し.国際先進遺伝子技術を使って.薬物を素早く有効な治療濃度に到達させ.血液.皮膚の基底層.毛生層の細胞.神経節に潜む細菌を完全に死滅させることができます。第二段階は.総合的なデトックスです。 ウイルスやDNAの残骸は代謝によって排除され.残骸の再編成を防ぐ。
第3段階は.システム修復です。 “遺伝子貪食免疫強化療法 “は.粘膜修復因子が豊富な薬剤を促進し.疾患組織や損傷細胞を迅速に修復し.代謝障壁を排除し.免疫不全を修正し.身体機能を完全に回復することであり.第四段階は免疫を活性化する。 第四段階は.体の免疫機構を刺激して.ウイルスの再感染を防ぐ防御免疫を作り出し.イボやヘルペスウイルスの再発を完全になくすことです。 遺伝子貪食療法と免疫強化療法の4次元システムでウイルスを総合的に退治し.短期間の治療で結果を出し.再発をなくす。
n-ドコサノールは.宿主細胞膜の脂質組成を変化させ.ウイルスエンベロープと宿主細胞膜の融合を阻害することにより作用する広域抗ウイルス薬である。抗ウイルス剤は.GH病の罹病期間の短縮.ウイルス排出量の減少.病変の治癒促進.ヘルペスの再発抑制などの効果がありますが.潜伏感染の成立を阻止したり.再発の頻度や特徴を変えたりすることはできません。 HSV感染症の再発の問題については.有効な解決策はありません。 ACV.FCV.VCVによる長期抑制療法は.即効性が高いことが示されていますが.中止後の疾患再発への影響については.さらに評価する必要があります。
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現在では.性器ヘルペスの再発しやすさ.治りにくさは.患者さんの細胞性免疫機能障害と関係していると一般的に考えられています。 性器ヘルペスの細胞性免疫に関する研究は近年急速に進んでおり.発症や再発には生体の細胞性免疫機能の低下が関与するため.長年の治療は抗ウイルスや免疫調節が中心となっていました。 当初.免疫療法はレバミソール.トランスファーファクター.チミジン.ポリミキシンなどの非特異的免疫調節剤の適用が主体であったが.近年.患者の細胞性免疫低下機構の解明や遺伝子工学技術の発展に伴い.新しい免疫調節剤が性器ヘルペスの治療に使用されるようになってきている。
しかし.非特異的免疫調節剤も新規免疫調節剤もその発生・再発を抑制することはできません。 そのため.ヘルペスウイルスワクチンの開発は性器ヘルペス感染予防の鍵となり.近年の研究のホットスポットになっています。 遺伝子工学技術の発展に伴い.HSVワクチンも初期の不活化ウイルスワクチンの研究から遺伝子工学ワクチンの時代に突入しました。 現在では.生ベクターワクチン.弱毒生ワクチン.複製制限ワクチン.DISCワクチン.サブユニットワクチン.DNAワクチンなどが研究されており.これらのワクチンは動物の免疫に有効であるが.臨床試験は満足に行われていないのが現状である。
感染は複雑な過程であるため.これまでに得られたHSVワクチンは.感染を完全に止めることはできませんが.病気の発生を抑え.感染力を低下させることができます。 抗HSV感染には.生体の液性免疫と細胞性免疫が関与する必要があり.複製制限ワクチンやDNAワクチンは他のワクチンよりも有利であることが多くの実験で示されており.遺伝子工学技術の継続的発展と.DNAを容易に操作することが相俟って.このワクチン DNAワクチンは.おそらくもっと広い範囲での応用が期待できるだろう。