RA の治療は複雑で.障害軽減や疼痛管理は様々です。 RA治療では.DMARDsの早期投与による疾患活動性の緩和と身体機能の改善が中心ですが.症状を管理するための炎症や痛みの治療も重要です。 RA薬物療法は.まずDMARDsなどの疾患修飾薬と副腎皮質ホルモンの可能性があり.関節障害の軽減・予防と機能維持のために行われるべきものです。 次に.炎症と痛みの薬理学的治療については.NSAIDs.コルチコステロイド.鎮痛剤.補完療法のリスクとベネフィットを十分に理解し.この複雑なRA患者集団の治療に臨むべきである。
1. 疾患修飾性抗リウマチ薬(DMARDs)
ACRによると.DMARDsはRAの治療の第一選択薬であり.痛みや炎症を抑え.関節の損傷を軽減・予防し.関節の機能や構造を保護します。 非生物学的DMARDとしては.メトトレキサート.サルブタモール.ヒドロキシクロロキンが.生物学的DMARDとしては.エタネルセプト.アダリムマブが代表的なものである。
RAに関連する障害につながる関節腔の狭窄やびらんは診断から2年以内に多く発生するため.早期介入（症状発現から1年以内.できれば3ヶ月～4ヶ月前）が予後を改善することが多くの研究で明らかにされています。 また.DMARDsの早期投与は奏効率が高く.関節障害の経過を短縮できる可能性が示唆されています。
リウマチの患者さんを.リウマチに関わる医療従事者がモニタリングした場合.予後が良いという結果が出ています。 したがって.患者がRAを疑ったり.その証拠を示したりした場合には.全血球数.ESR.CRP.トランスアミナーゼ.血中尿素窒素.クレアチニン値などの検査を行い.開始後は.白血球減少や肝・腎障害などの副作用がより変動しやすいDMARDsを服用する患者に応じて.ACRがDMARDsモニタリングに関するガイドラインを示すことが推奨されます。
非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs） 2．
NSAIDsは.炎症.疼痛.機能の改善に用いられる第一選択薬です。 NSAIDsは.抗炎症作用と鎮痛作用のみを有し.慢性炎症性疼痛に有効です。 最も一般的に使用されているNSAIDsは.イブプロフェン.ナプロキセン.ジクロフェナク.インドメタシン.ジフルニサル.メロキシカム.セレコキシブなどです。
NSAIDsは.予後.機能.疼痛管理における有効性の面でアセトアミノフェンより優れていることが研究により証明されています。 しかし.NSAIDsには疾患修飾作用がないため.RAの薬物療法では単独で使用せず.DMARDsと併用することが望ましいとされています。
NSAIDsを治療に使用する前に.医師はその潜在的なリスクと副作用を考慮する必要があります。 消化器系の副作用は.NSAIDsの使用において一般的であり.消化不良から生命を脅かす消化管出血まで多岐にわたります。 消化器系のリスクは.年齢.併存する疾患.特定の薬物によって増加します。
消化管出血の既往.非選択的NSAIDの使用.NSAIDの大量使用.飲酒.喫煙.抗血栓薬.コルチコステロイド療法は.消化管の副作用のリスクを増加させます。 また.NSAIDs治療には.浮腫.高血圧.心不全.心筋梗塞のリスク増加などの心血管リスクが伴います。 また.体液貯留.電解質異常.血圧上昇.腎毒性の可能性があるため.腎臓の副作用も考慮する必要があります。
NSAIDsの使用に伴う薬物間相互作用は.しばしば副作用の原因となります。NSAIDsと抗凝固剤および抗血小板療法の併用は.累積効果により出血のリスクを高めます。抗高血圧剤および利尿剤とNSAIDsの併用は.抗高血圧効果の低下と腎毒性のリスク上昇を招きます。 また.NSAIDsと全身性ステロイドの併用は.消化管潰瘍.出血.浮腫.高血圧など多くの副作用のリスクを増大させます。
NSAIDsの危険性は.RAにおけるこのクラスの薬剤の重要な役割を否定するものではありません。 症状緩和薬との併用で.痛みを軽減し.機能を向上させることが重要です。
副作用のリスクを軽減するために.最小限の投与量.頻度.期間が推奨され.選択されるNSAIDの種類も考慮されるべきです。 一般に.セレコキシブを除く.ジフルニサル.イブプロフェン.ナプロキセン.ジクロフェナク.インドメタシン.メロキシカムなどのほぼすべての非選択的NSAIDは.cox-1とcox-2の両方を阻害するため.消化管リスクがより高いとされています。 選択的NSAIDsはcox-2のみを阻害し.消化器系リスクは減少するが.心血管系リスクは増加する。 セレコキシブ（選択的NSAID）は消化器系リスクが増加する患者に対して考慮すべきであり.選択的NSAIDは心血管イベントリスクの高い患者に対して回避すべきである。
消化器系の副作用を軽減するために.ランソプラゾール.パントプラゾール.ラベプラゾールなどのプロトンポンプ阻害剤（PPI）を追加することがあります。また.腎機能障害のある患者さんではNSAIDsによる治療を避ける必要があります。
3.非ステロイド性抗炎症薬外用剤
局所用NSAIDsは.関節炎症の局所的.制限的.表面的な薬物治療に有効であり.全身吸収.副作用.薬物間相互作用を軽減することができます。 局所用NSAIDsには.ジクロフェナク・ゲルやパッチがあります。 RAに対する局所用NSAIDsの使用を支持するエビデンスは不足しているが.変形性関節症の疼痛コントロールなど他の慢性疼痛疾患においては.少なくとも全身用NSAIDsと同等の効果を持ちながら副作用が少ないことを支持するエビデンスが存在する。 局所用NSAIDsは.全身吸収率の低下により経口NSAIDsを服用できない患者への使用を検討することができる。 患者さんには.骨折や炎症を起こしている皮膚には使用しないこと.包帯や加熱を避けること.外用NSAIDsには関節あたりの最大投与量と1日の総投与量の上限があることを伝えておく必要があります。
4.カプサイシン外用剤
Dealらは.変形性膝関節症およびRA患者の80％以上がカプサイシン外用剤による疼痛緩和を認めており.ACRはリスクの低い変形性膝関節症患者への使用を条件付きで推奨している。 カプサイシン外用剤は.補助的な鎮痛剤としても使用することができます。 関節に塗布する場合は.1日3～4回が推奨され.さらに.患者は.開いた.炎症を起こしている皮膚.熱.包帯に使用しないよう注意する必要がある。 皮膚に刺激や違和感がある場合は.使用を中止しなければならない。
5.副腎皮質ホルモン
副腎皮質ホルモンは.関節の炎症や痛みを抑えるのに有効な薬です。 プレドニゾンなどの低用量コルチコステロイド（1日10mg以下）は.関節の炎症や痛みを抑えるのに有効です。 副腎皮質ステロイドの使用開始後.数日で患者の症状は急速に改善します。
早朝の服用は.遅い時間の服用よりもRAの症状を緩和する効果があるようです。 しかし.炎症の徴候や症状がない場合.コルチコステロイドは日常のRA疼痛管理には推奨されません。
DMARDsと同様に.副腎皮質ステロイドにも疾患緩和効果があり.関節破壊のプロセスを遅らせ.炎症を抑え.寛解率を高めることが分かっています。 使用を中断すると.しばしば再発し.DMARDsの併用が必要になることもあります。
副腎皮質ホルモンの全身投与は.免疫抑制.高血圧.脂質異常症.糖尿病.骨粗鬆症.クッシング症候群.消化管出血.体重増加.体液貯留.緑内障.白内障など多くの副作用と関連しています。 副腎皮質ステロイドを投与する前に.医師はまず病歴を聴取し.副作用のリスクを減らすために.これらの症状のいずれかを治療してから投与する必要があります。 例えば.NSAIDsとコルチコステロイドの併用は.消化器系イベントのリスクを増加させる。
PPI開始療法は.特にNSAIDや抗血小板剤・抗凝固剤の併用.PUDの既往.消化管出血.高齢の場合.ステロイド関連消化性潰瘍（PUD）や消化管出血の予防に役立つことが示されています。 .
十分なカルシウムの摂取.体重を支える運動.喫煙や過度の飲酒を避けることで.合併症のリスクを減らすことができると考えられています。 副作用を減らすために.できるだけ低用量で.できるだけ短いサイクルで投与し.病勢の弱い時期や寛解期には副腎皮質ホルモンの投与量を徐々に減らしていくことが必要です。 副腎皮質ステロイドの開始用量は非常に多様である。
長期投与（3ヶ月以上）の場合は.長期的な副作用のリスクを軽減するために予防措置を講じる必要があります。 骨粗鬆症の予防には.ビスフォスフォネートが重要である。
RA治療では.患部の関節の滑膜炎を抑えるために.副腎皮質ホルモンの関節内注射が適応となります。 関節注射は有効ですが.関節の広がりに病変が生じた関節には適応されず.3ヶ月間に同じ関節に2回以上注射することはできません。
6.アセトアミノフェン
アセトアミノフェンはプロスタグランジンを阻害するが.抗炎症作用は弱い。 ACRはNSAIDsをアセトアミノフェンより有効であるとみなしていますが.アセトアミノフェンは副作用が少ないため.第一選択薬として（特に高齢者において）推奨されています。
RA患者においてアセトアミノフェン治療の開始を検討する場合.それを支持する有益なエビデンスがないことと.NSAID治療のリスクを認識することが重要である。 次に.アセトアミノフェンは.併存疾患や年齢.現在服用している薬剤を考慮した上で.疼痛管理を行い.NSAIDsによる副作用のリスクが高い患者さんの第一選択治療として使用することができます。
患者さんには.併存する疾患について説明し.肝機能障害などの潜在的な合併症について評価する必要があります。 また.アセトアミノフェンは推奨される範囲内の量であれば.安全性が高いとされています。
7.オピオイド
オピオイドは体内の痛覚受容体を遮断することで効果を発揮しますが.抗炎症作用はなく.RA薬物療法の主役となっています。 オピオイドは痛みの長期治療に使用できますが.副作用が懸念されます。 RA疼痛治療におけるオピオイドのCochraneレビューにおいて.whittleらは.有益性を示す証拠はほとんどないことを明らかにしたが.有害事象のリスクの増加も指摘した。 オピオイドは.禁忌または治療失敗時の代替治療法であるが.オピオイド使用による有害事象のリスク上昇に関連する可能性のある併存疾患および併用薬について.患者を評価する必要がある。 また.患者さんが乱用される可能性がないかを評価することも推奨されています。
トラマドールなどの弱い薬剤は.開始薬として使用し.適切に漸増する必要があります。 “Start slow, go slow “は.副作用のリスクを軽減するために.オピオイド治療の開始とその基本として使用されます。 鎮静や便秘などの薬物の副作用について.患者教育を行う必要がある。 オピオイド服用中の運転や機械の操作は禁止されています。
8.その他の補完的治療法
その他の補助的治療として.抗うつ剤.抗けいれん剤.筋弛緩剤.外用剤などの鎮痛効果が考えられるが.RA治療におけるこれらのアプローチを支持する証拠は非常に限られている。
抗うつ剤は.多くの慢性疼痛疾患において.疼痛緩和と基礎にあるうつ病の治療のための補助的な治療として使用されています。 抗うつ薬のうち.5-ヒドロキシトリプタミン・ノルアドレナリン再取り込み阻害薬のベンラファキシン.三環系抗うつ薬のアミトリプチリンは.うつ病治療に用いられるほか.部分的に鎮痛効果があることが示されています。 しかし.選択的5-ヒドロキシトリプタミン再取り込み阻害剤（SSRI）については.ほとんどエビデンスがない。
RA治療における抗うつ薬の特別な役割にもかかわらず.あるレトロスペクティブな研究では.RA患者の痛みの治療におけるSSRIの有益性を支持する強い証拠はなく.一方TCAの使用については矛盾する証拠が見つかったとされている。 RA患者における抗うつ剤の併用療法は.うつ病の患者にとって適切であると考えられる。 抗うつ剤は痛みを直接抑えることはできませんが.他の基礎疾患の治療により機能が改善される場合があります。
ガバペンチンなどの抗けいれん薬は.線維筋痛症や神経障害など.多くの中枢性神経障害性疼痛の治療に使用されています。 慢性疼痛管理に使用されると考えられているが.RAの鎮痛に有効であることを証明した臨床試験はほとんどない。