肝細胞癌（HCC）は最も一般的な悪性腫瘍の一つであり，現在でも肝切除が標準治療となっているが，中国ではHCCの約9割が程度の異なる肝硬変を併発している。中国では約90％の肝細胞癌が程度の異なる肝硬変を併発しており.肝硬変の場合は切除後肝不全（PLF）を予防する必要があります。ここ10年ほどで.3D画像.肝予備機能評価法.手術手技.人工肝臓技術.麻酔.ICUなど.肝切除に関する技術は大きく進歩した。肝切除の死亡率は1980年代の10％から現在では5％以下に低下し.我々のチームを含め.死亡率ゼロを報告したチームもあるほどである[1,2]。本論文では.文献と組み合わせた我々の経験に基づいて.PLFの予防と治療に焦点を当てます。データおよび方法 1.一般的なデータ 2000年7月から2008年6月までに当院で行われた.外科的に切除され病理学的に確認されたHCC症例は1000例であった。21-89歳の男性922例.女性78例で.平均年齢は54.5歳であった。725例（72.5％）でAFP（＋），857例（85.7％）でHBsA g陽性であった．肝硬変の程度はさまざまで910例（91％）であった。門脈圧亢進症.脾腫.中等度・重度の食道静脈瘤を合併した症例は201例（20.1％）であった。腫瘍の大きさは1.1〜495pxで.平均140pxであった。腫瘍の数は1〜6個で.平均2.5個であった。腫瘍部位：左葉270例.右葉580例.尾状葉91例.その他59例。術前のラジオ波焼灼療法は131例.TACEは142例に実施した。術前の肝機能グレードはA.B.Cがそれぞれ71.1%.28.9%.0%で.肝機能グレードBの症例には術前に肝保存療法を実施した。術前脈動性色素濃度測定（PDD）を行い，インドシアニングリーン貯留（ICGR）を検出した症例は344例であった。術前肝組織生検は76例に実施した。術前の3D CTおよびMRIによる肝再生を134例に実施した。形態学的評価と残肝量算出を235例に実施した。 2. 手術の内容 左外葉切除術62例.左内葉切除術33例.左葉切除術101例.左半球拡大切除術59例。右前葉切除は102例.右後葉切除は168例.右葉切除は188例.拡大右半球切除は32例であった。中切除は129例.尾状葉切除は91例.その他は35例であった。血流遮断法。室温で第一肝門の間欠的遮断法401例.遮断時間5〜38分.平均時間16分。半肝（肝内）血流遮断334例.完全（肝内・肝外）半肝血流遮断139例.血流遮断なし126例.うちベルギットプレポジションスリング法98例であった。 3. 結果を報告する。肝機能はChild B gradeであり.術前肝保護療法によりChild A gradeに変化した。術前PDD法では344例でICGクリアランステストを検出.ICGR15 6-25％.平均15.5％であった。術前肝組織生検による肝線維化度Metavir scoreは76例で.最重症肝硬変（F4）4例.重症線維化（F3）21例.中等症線維化（F2）41例.軽度線維化（F1）10例であった。術前に3次元CTおよびMRIによる肝再生を行い，形態評価と残肝量算出を行った235例で，残肝量は35.5～52％，平均残肝量は43.3％であった。術中出血量は200-2500ml.平均600mlで.うち186例は1000ml以上であった。輸血量は0～3000mlで，平均500ml，うち1000ml以上は176例であった。手術時間は40分～7.5時間で.平均2.8時間であった。術後の腹水は95.3％と大半の症例がさまざまな程度で.そのうち22％が大量腹水であった。術後出血は31例で.二次手術による止血は19例であった。術後胆汁漏は88例で，ERC下での経鼻胆道ドレナージは31例，二次手術は12例であった。術後肝不全は18例であり，発生率は1.8％であった。PLF18例中13例が高齢者（65歳以上）.肝機能ChildB→ChildA 15例.右葉切除9例.左右葉拡大切除7例.術中出血＞1000ml 14例.術中輸血＞1000ml 13例.ICGR15＞20％ 14例（ICGR検査中16例）.肝門部ブロック＞20分 7例（施行中10例）であった。肝線維化の程度 MetavirスコアF4/F3 6例（肝生検7例）。肝残留肝量40％未満 9例（肝残留肝量評価ありの12例中）。PLF18例は.肝保護.肝細胞再生の支援・促進.人工肝臓.肝移植などの積極的な治療により治癒した。全1000例の周術期死亡率は0％であり.1年.3年.5年生存率はそれぞれ74.5％.59.4％.43.8％であった。 PLFの定義は統一されておらず，一般的には肝切除後に血清ビリルビン上昇，低白色卵減少，PT延長，腹水，程度の異なる肝性脳症が発生すると考えられている。海外でより広く受け入れられている定義は.いわゆる50C50基準である。術後5日以内にPT index <50%（すなわち国際標準比 >1.7%）および血清ビリルビン >450 mmol/L (2.9 mg/dL)です [3,4]. 私たちは.中国の他の施設とともに.ほとんど肝不全治療ガイドラインを基準としています。すなわち.凝固機構が損なわれ.黄色肉芽腫の進行性悪化を伴うグレードII以上の術後肝性脳症を呈する患者を対象としています。 PLFの発生率は文献上0～32％.一般的には0.7～9.1％と報告されており.肝切除の死亡率はここ10年で0～5％に減少し.肝切除後の総死亡者数の18～75％をPLFが占めるとされています[5]。当センターにおける過去10年間のPLFの発生率は1.8％であり.肝切除の死亡率は0％であった。PLF発生の独立した危険因子としてより認識されているのは.残存肝容量が小さい.術中の過度の出血と輸血.術前の重度の低蛋白血症.PTの著しい延長.男性高齢者である[6]。これらの要因は.当グループのPLF18例の半数以上であった。 肝硬変を伴うHCC患者における肝切除は.腫瘍の病期.形態.肝予備機能など厳密な評価が必要である。形態学的評価は主に腹部超音波.3D CT.肝臓のMRIなどの様々な画像診断に基づいて行われる。画像診断では.腫瘍の大きさ.正確な位置.血管との関係.血管浸潤の程度.サテライト病巣などが得られ.体積計算や肝切除のシミュレーションまでが可能である。多くの学者は.肝切除は肝機能Child-PughグレードAの肝硬変患者にのみ可能であると考えています。私たちのグループでは.肝機能Child Bの患者289人が術前に肝保護療法を行い.肝機能をChild Aに変換しました。しかし.Child-PughグレードAの肝硬変患者の一部は肝切除を受け.切除範囲が小さいにもかかわらず術後に重症肝不全になることもあり.Child-Pughグレード評価の限界を示しているのです。ICGR15) <15%未満はより大量の肝切除に耐えられ.20%以上は少量の局所的な肝切除にしか耐えられない。我々は.hcc患者のicgr15を検出するためにicgクリアランス検査にpdd法を使用することを報告しました。その結果.pdd法は肝予備機能を検出するためにicgクリアランス検査を行う理想的な方法であり.r15は原発性肝癌患者の肝予備機能をよく反映できることが示されました[7]。我々のグループでは344例がicgクリアランステストを受け.icgr15 plf="" icgr15="">20%であった。したがって.icgr15>20%で肝切除を行う場合は.PLFを防ぐために注意が必要です。術前の肝組織生検により.肝線維化の程度をMetavirスコアリング（F0-F4）することが可能です。術後リスクレベルは順にF4.F3.F2.F1であり.F1肝切除のリスクレベルは正常肝切除に近いものである。当グループでは.PLF18例中7例で肝生検による肝線維化度スコアが行われ.6例でF4/F3であり.肝線維化度がPLFと密接に関係していることがわかる。その他の肝線維化検査法（線維化試験.エラストメトリーなど）にも.ある程度の参考値がある。肝臓の残存体積は.術前に画像診断により.肝臓の各部位.切除した肝臓.腫瘍組織の体積を評価し.正確な分析を行った。全肝容積に対する切除組織の割合（［切除肝容積-腫瘍容積］／全肝容積）.さらに情報として.有効機能性肝の残存率（残存肝容積／［全肝容積-腫瘍容積］）が算出された。我々のグループでは.PLF18例中12例で残肝量を評価し.そのうち9例は残肝量が40％未満であったことから.一般的に
最近のレトロスペクティブな研究では.解剖学的肝切除が全生存率と無腫瘍生存率の向上に果たす役割に注目が集まっている。長谷川らは.解剖学的肝切除群の全5年生存率と無腫瘍生存率はそれぞれ66%と35%であったのに対し.非解剖学的肝切除群の全5年生存率と無腫瘍生存率はそれぞれ34%と16%となり.両群間に有意差があったと報告している（P < 0.01） [9 ]。HCCに対する38例の解剖学的肝切除と非解剖学的肝切除（15例 vs 23例）の安全性を観察するために.無作為化対照を行った。その結果.両群とも手術死亡はなく.術中出血.合併症発生率.在院日数にも有意差はなかった。また.最近の再発率は解剖学的肝切除標本で有意に低く.1年無腫瘍生存率は非解剖学的肝切除標本より高いことが示された。このことから.解剖学的肝切除は肝細胞癌の治療法として安全かつ有効であり.適応となる症例では可能な限り使用し.より良い治療成績が得られることを期待するものである[10,11]。しかし.この解剖学的肝切除の非解剖学的切除治療に対する優位性はまだ確立されていないことも示されています[12]。したがって.患者の肝機能予備能が危機的なレベルにある場合.この時は解剖学的切除よりも機能的肝実質の温存が重要である。1970年代以降，中国では非解剖学的肝切除がHCCに対する主要な術式となっており，死亡率が大幅に低下し，長期生存例が多数出現するなど，世界的にも注目される症例数・経験数の多い国になっている。したがって.わが国の状況によれば.非解剖学的切除は依然としてHCCに対する有効な治療法であり.地域の実情に合わせた治療が必要である。 肝細胞癌の肝切除時の出血や輸血は予後と有意に関連し.出血や輸血は肝切除時の合併症や死亡率.腫瘍再発の頻度を高めることが多くの研究により示されています[13,14]。1990年代の筆者の研究では.肝切除術中の術中出血が術後生存率や無腫瘍生存率と有意に関連することが示され.ブロックタイムを長くして出血を抑えることを優先すれば.肝切除術の合併症や死亡率が大幅に減少するという考えが中国で先に提唱されました[15,16]。当グループのPLF18例の80％以上が術中出血・輸血1000ml以上であり.やはり術中出血・輸血が予後と有意に関連することが示された。出血をコントロールするための肝切除の方法としては.血流遮断法.低中心静脈圧麻酔.大きな腫瘍に対する前方アプローチ.肝実質切片の適切なモダリティなどが挙げられる。肝硬変肝は正常肝に比べ局所虚血に対する耐性が低く.間欠的遮断（15分遮断し.5分解除）が適切である。無輸血肝切除術は30年以上の発展を遂げ.室温での全肝フローブロック.低温灌流による全肝フローブロック.選択的フローブロックなどの手術法が相次いで行われました。1980年代.私は中国で初めて改良型常温全肝フローブロック法（腹部大動脈を遮断しない常温全肝フローブロックによる肝切除術）を提唱しました。この方法は.外科的切除率を大幅に向上させ.外科的アプローチを簡略化し.同様に無血肝切除の目標を達成するものである[16]。低体温灌流は.虚血に対する耐性を改善する可能性がある。しかし.この方法は.肝血流を完全に遮断する時間が長く.血行動態やいくつかの生化学的変化.特に凝固機構に重大な変化を引き起こす可能性があるため.複雑である。そのため.この方法はあまり一般的ではありません。選択的（半肝／肝分枝）フローブロック法では，切除する腫瘍の解剖学的位置を正確に把握し，正確な肝切除を行うことができる。フローブロック法に加え.出血を抑えるもう一つの重要な方法は.肝切除時に術中の水分摂取をできる限り制限し.中心静脈圧を低く保つことである。これには.経験豊富な麻酔チームと.手術チームと麻酔チームの優れた協力体制が必要である。一部の著者は.間欠的な肝門部ブロックと低中心静脈圧の併用により.すべての大出血を回避し.80%の患者が輸血なしで手術できると報告している[17]。前方アプローチによる肝切除は.腫瘍の破裂や肝出血のリスクを減らし.循環系に排出される腫瘍細胞の数を減らすことができる。belghitiは.前置スリング法は断面を誘導し出血を減らすのに役立ち.前方アプローチを容易にすることができると報告している] 。分離／半分離肝切除は.肝臓後方に潜伏し.後下肝大静脈や主肝腔に浸潤し.日常的に切除不能な腫瘍の切除率を向上させるものである。私たちは1992年に世界で初めて半独立性肝切除法の臨床応用に成功し.肝臓手術の禁断の領域を切り開きました[18]。近年.肝移植の成熟化に伴い.分離・半分離肝切除がより容易かつ安全に.そしてより正確に行えるようになりました。ドナー肝が乏しい今日.従来の肝切除術では対応困難な肝細胞癌の治療において.分離・半分離肝切除術は依然として貴重な術式である。 肝細胞癌に対する肝切除後の主な合併症は.術後肝不全です。術後肝不全は.黄疸.凝固因子欠乏症（プロトロンビン時間の延長や国際化率の上昇）.腹水.肝性脳症が特徴です。PLFの治療法については.多くの症例が報告されておらず.当院を含め多くの施設では急性肝不全の治療に言及することがほとんどである。基本的な治療としては.肝毒性製剤の中止・減量.必要な基本的生命維持措置.水電解質・酸塩基平衡の維持.肝機能保護・肝細胞再生促進薬の適用.ストレス性潰瘍などの合併症の予防などがあげられる。PLF治療において重要なのは.生命維持に必要な臓器の悪化が患者の死に直結するだけでなく.生命維持に必要な臓器の改善により危険期を脱し.人工肝臓や肝移植の成功率を高め.重篤な合併症の発生を抑制するためである。人工肝支援システム（ALSS）とは.重症肝疾患患者の肝機能の低下を人工的な方法で代替し.支持療法を行う装置・方法です。当センターでは.1998年から急性肝不全に対する肝移植に人工肝臓を併用する新しい治療モデルの模索を試みている[19]。PLF18例すべてに.基礎的な内科的治療に加えて.非生物学的人工肝臓42例.生物学的人工肝臓4例.肝移植併用人工肝臓2例が施行された。生物学的人工肝臓の方法は.血漿交換.Biologic-DT.CVVH.MARSなどであった。生物学的人工肝臓はポリスルホン膜繊維チューブを用いた自作新型BAL（BIOLIV A3A Reactor）で構築し.18例中1例も死亡せず.2例は人工肝臓治療で肝移植に移行することに成功した。従って.PLFの治療においてALSSや複合肝移植は極めて重要な役割を担っている。