肝細胞がん（以下.肝がん）は.世界で6番目に多いがんであり.ヒトに死をもたらす悪性腫瘍の中で3番目に多い殺人者である。 肝臓がんの原因は完全には解明されていませんが.ウイルス性肝炎は肝臓がんの発生と非常に密接に関係しています。 欧米では.肝臓がんはC型肝炎の患者さんが主な原因となっています。 C型肝炎による肝硬変の人のうち.3分の1は最終的に肝臓がんになると言われています。 我が国では.肝臓がんは主にB型肝炎の背景を持つ人に発生すると言われています。 この20年間で.肝臓がんに対する新しい治療法を提供するさまざまな新技術が登場しました。 しかし 外科的切除は.この致命的な疾患の治癒を得るための主要なルートであり.最も確実な希望であることに変わりはありません。 肝臓がんの外科的治療は.通常.大きな手術となります。 過去20年ほどの間に.手術手技や術前・術後治療において多くの進歩があり.その結果.術後の合併症や死亡率が大幅に減少しています。 肝臓がんの治療成績全般を向上させるためには.肝臓がんの治療における手術の重要性を一般の方々に十分に理解していただくことが非常に重要です。 肝臓は.私たちのお腹の右上にあります。 正面から見て.肝臓の裏側には下大静脈という大きな血管が通っており.肝臓からの血流を再利用しています。 前縁に胆嚢の底面が露出している。 下大静脈と胆嚢の付け根の間に大まかに線を引き.肝臓を左半分と右半分に分けます。 肝臓の領域分けは.外科医が手術計画を決定する上で重要である。 肝臓は非常に複雑な生理機能を持っています。 現在.人工心臓や人工腎臓は.病気になった臓器の代わりに長期間にわたって人間の生命を維持することができますが.肝臓の代わりに長期間使用できる人工肝臓は.現代の技術ではまだ作ることができないのです。 手術患者一人ひとりの肝機能を十分に把握し.一つの手術が肝臓に与える影響を正確に判断し.肝臓手術のプロセスをあらゆる面で慎重に設計し.手術前後の治療の質を厳密に管理することは.すべての肝臓がん手術治療チームの大きな責任です。 肝臓がん切除前の総合評価 肝臓がん切除は.もちろん肝臓の手術です。 しかし.肝臓がん患者の多くは肝臓の基礎疾患（慢性肝炎など）を持っており.中には他の疾患（糖尿病.高血圧など）を持つ患者もいるため.術前の総合的な評価は非常に重要である。 これには.患者さんに重大な合併症があるかどうか.肝臓内の腫瘍の大きさ.数.位置.肝臓の機能状態.さらには腫瘍の生物学的特性などの評価が含まれます。 他の重要な臓器に合併症があるかどうかは.患者さんが腹部の大手術を受けられるかどうかに直接影響します。 腫瘍の大きさ.数.位置によって.手術の難易度が決まります。 手術技術の進歩により.よく訓練された肝臓外科チームであれば.通常.肝内腫瘍の切除は困難ではありませんが.腫瘍を適切なマージンで切除することと.残存肝組織に十分な肝動脈および門脈血流.良好な肝静脈還流.障害物のない胆汁排出があり.これらの残存肝組織が適切であることの両方を保証しなければならないのです。 の機能が低下し.肝外科医の知恵と技量が問われることも少なくありません。 肝硬変のない肝臓では.残存肝組織の20～30％で安全に手術に耐えることができますが.肝線維症やB型肝炎後の患者さんでは.40％以上の肝臓を保存する必要がある場合が多いのです。 3D画像技術により.外科医は手術前に予想される切除範囲や残存肝臓の予想体積を正確に計算することができるようになりました。 これらのハイテク機器に加えて.医師は病歴.症状.身体検査に細心の注意を払います。 例えば.肝性脳症（肝性昏睡）.上部消化管出血.腹水の頻発.著しい腹壁静脈瘤がある患者は.通常.重度の門脈圧亢進症を示し.外科医は一連の血液検査と分析により患者の手術への耐性を評価しなければならない。 定期的なMRI検査と術中の超音波検出技術を組み合わせることで.1～2cmの微細な病変をピンポイントで狙い撃ちすることができます。 肝臓がんは.画像診断や臨床検査などの客観的な指標を用いて.術前に病期を分類することが多いのです。 現在では.肝臓がんを5つのステージに分類し.医師が治療法を決定する際の目安とする「バルセロナ病期分類」が一般的に用いられています。 大量肝切除の術前準備 大量肝がんや肝臓の半分を占める多結節性肝がんは.通常.保存可能な体積が少なく.より大量の肝臓を切除しなければならないため.手術のリスクは高く.慎重な術前準備が欠かせません。 腫瘍が存在する肝葉（通常は右肝葉）の門脈を結紮・遮断すると同時に.この側の肝葉と温存すべき肝葉の間の組織を分離することで.腫瘍への門脈血流を最小化または遮断し.温存すべき肝葉がその後急速に成長しサイズアップできるようにする技術が登場しています。 そして.保存された肝臓の体積を増やしていく。 これにより.操作の安全性を向上させました。 一方.肝臓の質や代償能力.手術後の回復力を反映する肝容積増加率は.手術の安全性と密接な関係があり.現在では手術の安全性を評価するもう一つの重要な指標となっています。 巨大肝切除は.増殖能の低い肝臓では.細心の注意を払って行う必要があります。 肝動脈塞栓化学療法と門脈塞栓療法の併用 肝細胞癌の主な血液供給源は肝動脈である。 腫瘍に栄養を供給している肝動脈を塞栓剤と化学療法剤（またはラジオアイソトープ）で塞ぐ.すなわち肝動脈塞栓化学療法は.長年にわたって行われており.腫瘍を「断つ」古典的な方法であり.外科的に切除できない肝癌に対する主な治療法である。 最近では門脈塞栓術との併用も行われ.門脈塞栓術単独と比較して.腫瘍の壊死がより完全で.温存する側の肝肥大が顕著で.術後の再発が遅く.全患者生存期間が長いことが判明しています。 この結論を確認するためには.より多くの.より説得力のある研究が必要であり.さらなる探求が必要であることは明らかである。 手術のいくつかの技術的側面 肝臓の各部位は.血液供給.血液流出.胆汁排出の独立したシステムを持っています。 ある部位で増殖した肝細胞がんは.その部位の乳管系に浸潤する傾向があります。 解剖学的に肝臓がん全体とその周囲の管系を切除することを解剖学的肝切除術といい.解剖学に関係なく肝臓がん全体と肝臓実質の一定範囲を切除することを非解剖学的肝切除術といいます。 前者は時間がかかって大変ですが.後者は簡単ですぐに終わります。 かつては.この2つの切除法の治療成績に大きな差はないと考えられていたため.中国では後者がより一般的に用いられていました。 近年の研究では.解剖学的肝切除術の長期成績は非解剖学的肝切除術よりも良好で.再発は遅く.全生存期間は長いことが示唆されています。 このため.一部の外科治療ガイドラインでは.解剖学的肝切除術が推奨されています。 もうひとつは.肝細胞癌のマージンは腫瘍からどのくらい離れているのがベストなのか.ということです。 答えは簡単で.遠ければ遠いほど.完全な切除ができるのです。 腫瘍から2cmのマージンをとった患者さんは.1cmのマージンをとった患者さんに比べて再発が遅く.生存期間が長いという研究結果が出ています。 しかし.ほとんどの肝がんは程度の差こそあれ肝硬変を伴っており.切除する肝実質が多いほど術後の肝不全のリスクは高くなります。 さらに.腫瘍が保護しなければならない重要な管に隣接している場合.2cmマージンや1cmマージンを追求することは非現実的です。 肝実質の残存を十分に確保し.重要な肝内構造を保護しながら.いかに安全な切開縁を確保するかは.外科医の知恵と経験.大胆さが試される永遠のテーマです。 門脈血栓を伴う肝細胞癌の外科的治療 肝細胞癌による門脈の浸潤と門脈内腔の血栓形成は.肝細胞癌に極めて多い病理過程で.肝細胞癌の治療において極めて難しい部分である。 血栓が門脈の一次分枝（門脈の左右の太い幹）や主門脈に成長すると.現在の治療法をすべて使い切った後でも.患者が1年以上生存することはほとんどありません。 10年以上前に日本の医療チームが.肝動脈塞栓療法と化学療法を行った18人の患者の外科的切除後1年での生存率が82％であったことを報告しました。 しかし.この結果は.現在までのところ.より大規模な一連の研究によって確認されているわけではありません。 東方肝胆膵病院のチェン・シュクン教授のチームは.門脈がん塞栓症に対する新しい包括的な治療法を模索しており.これまでに素晴らしい成果を上げています。 肝細胞癌の術後再発は.臨床上非常によくある問題です。 腫瘍の生物学的特性は.手術後に再発が起こるかどうか.また再発が早いか遅いかを決定する主な要因である。 一般に.肝細胞癌の術後再発の特徴として.腫瘍のサイズが大きいこと.腫瘍の包囲が不完全であること.周囲の肝組織に微小血管が広範囲に浸潤していることが考えられています。 腫瘍の再発の原因は大きく分けて二つあり.一つは門脈血流が肝臓の他の部位に移動して増殖する肝内播種.もう一つは肝細胞癌自体が多中心性であり.手術後に元の病変とは無関係に新しい病変が出現し.新たに発生する腫瘍であるということである。 再発の管理については.症例によって治療方針が全く異なる.つまり個別対応となる場合があります。 再発時期.腫瘍の大きさ.数などによって治療方針は異なります。 海外の学者の中には.18ヶ月をカットオフとして.術後18ヶ月以内の再発には肝動脈塞栓化学療法（TACE）.18ヶ月以上の再発には再切除を提唱する人もいます。 この切り口は.あまり良い目安にはならないと考えています。 私たちの戦略は.治療計画を高度に個別化し.肝内多巣性再発が明らかな場合.あるいは多巣性再発の疑いが強い場合にはTACEで治療し.術後18カ月未満であっても.TACEを含む徹底した検査の結果.単発再発であることが明らかな場合には外科切除や高周波・マイクロ波による病巣破壊を行うというものです。 また.海外の個々のユニットでは.部分再発の患者さんではTACE単独が再手術による切除よりもいくらか有効であると報告されていますが.この結論はより多くの臨床実践によって検証される必要があると考えています。 固形がんの切除と同様に.肝がんの外科的切除は侵襲的な治療法です。 一方では.肝臓がんのメカニズムを徹底的に解明し.その発生・進展を食い止めること.他方では.低侵襲あるいは非侵襲で安全かつ効率的な治療法の出現を加速し.肝臓がんの開腹手術を過去のものとすることが必要である。 近い将来.この日が来ることを楽しみにしています。