卵巣がんは.現在最も多く見られる婦人科系悪性腫瘍の一つであり.死亡率および再発率が最も高い疾患です。 卵巣がんの患者さんの生存期間を延長するためのツールは数多くありますが.卵巣がんの治療において手術はかけがえのないものです。 腫瘍減量術は.卵巣腫瘍の治療に用いられる一般的な手術方法です。 ここでは.卵巣がんの腫瘍細胞縮小術に関する知識を紹介します。
I. はじめに
卵巣がんは.婦人科系の悪性腫瘍の中で最も多いものの一つです。 わが国では.子宮頸がんはまだしも.卵巣がんは死亡率も高く.再発率も高いので.最も辛いがんであると言えます。 卵巣がんの再発は生存期間を延ばすことができますが.子宮頸がんの再発は治療が困難なのです。
卵巣がんの外科治療は.婦人科系腫瘍の外科治療の中で最も難易度の高い治療法です。 よく.子宮頸がんの手術は確定的だが.卵巣がんの手術は一人ずつでは難しい.と言われます。 卵巣がんの治療におけるその位置づけは.かけがえのないものです。 良い手術でなければ.比較的良い結果を得ることは不可能です。
II.初期腫瘍細胞の減少
(i) 原発腫瘍の腫瘍減量手術の目的
原発巣除去術の目的は.卵巣がんの診断の明確化.外科的病期分類.腫瘍の最大限の除去であり.主に進行卵巣がんの患者さんを対象としています。
(ii) 腫瘍細胞縮小術または嵩上げ切除術の定義と意味
腫瘍減量手術は.進行した卵巣がんの患者様に対して.腫瘍を最大限に除去することを目的とした手術方法です。
デバルキング手術の真の意味は.(1)腫瘍を可能な限り切除してきれいに仕上げること.(2)きれいに仕上げることができない場合は.残った腫瘍の最大径をあらゆる手段で1cm未満にすること.にあります。 この目標を達成するためには.実はどんなことでもできる。 現在では.多くの手術方法があります。
(iii) NCCN診療ガイドラインの新版の関連規定
NCCN診療ガイドラインの最新版では.臨床病期Iの患者さんには全病期制手術が標準術式であること.Ia期とIc期で生殖機能の温存を希望する患者さんには生殖機能温存を伴う全病期制手術が可能なこと.臨床病期II.III.IVの患者さんは腫瘍細胞縮小術が標準術式であること.進行期で手術に適していない患者さんはまず化学療法を行ってから中間腫瘍細胞縮小術を実施できるなど多くの情報を得ることができるようになりました。 手術に適さない進行した患者さんには.化学療法を行った後に中間的な腫瘍の細胞減量を行うことができますが.化学療法を行う前に病理の確認が必要です。
NCCNでは.初回手術で不整脈が出た場合.子宮未切除.付属器未切除.大網未切除.ステージングが不完全.切除の可能性がある腫瘍の残存などが記載されています。
NCCNでは.疑わしい患者さんの治療についても規定を設けています。IA.IB.G1.外科的病期分類が疑わしい患者さんについては.外科的病期分類を行います。 疑わしいIA.IB.G2：①化学療法を行わない場合.手術は段階的に行う.②残存が疑わしい場合.手術は段階的に行う.③残存がない可能性の場合.化学療法6コースまたは段階的に手術を行う。 疑わしいIA.IB.G3.IC：①疑わしい残存腫瘍は段階的手術.②おそらく残存腫瘍はない.化学療法6クールまたは段階的手術。 stage II.III.IV：①切除可能な残存腫瘍があれば腫瘍の細胞減量.②切除不能な残存腫瘍があれば化学療法6～8クールまたは化学療法3～6クール後腫瘍の細胞減量を実施。
接合部卵巣上皮がんについては.NCCNのルールとして.どのステージでも完全病期分類手術または腫瘍減量術を行うこと.生殖機能の温存はステージによって制限されない.術後に浸潤性インプラントがなければそれ以上の治療は不要.術後に浸潤性インプラントがあれば観察または化学療法が選択肢.前回の手術は不規則だが残存があれば全ステージ手術を行う.前回の手術は不規則だが残存がなければ患者さん 但し.残存がない場合は.経過観察.全段階手術.化学療法を選択することができます。
(iv) 初期手術の基本原則
1.腫瘍が卵巣または骨盤内に限局している場合
腫瘍が卵巣や骨盤内にとどまっている場合は.全段階手術が標準的な方法となります。 通常.腹部の正中縦断切開が行われます。 腹水や洗浄液は.細胞診のために保存しておく。 腹膜表面を確認し.疑わしい部分や癒着があれば切除または生検を行い.疑わしい所見がない患者には無作為に生検を行う必要があります。 確定的な疑わしい病変がない場合は.生検部位として両側側結腸溝.横隔表（Papスライス可）.骨盤腹膜に重点を置いて生検を行う。 子宮と両側付属器は.腫瘍をできるだけ完全に除去するために切除する必要があります。 生殖能力の維持を希望する患者さんには.患部付属器を切除することができます。 大網は完全に除去すること。 骨盤内リンパ節は切除しておく。 腹部大動脈リンパ節郭清は.下大静脈と腹部大動脈の両側のリンパ系脂肪組織をすべて除去する必要があります。
NCCNのガイドラインでは.頭頂大動脈リンパ節郭清を行う基準として.下腸間膜動脈レベルまで切るという最低基準と.腎臓の血管レベルまで切るという最高基準の2つがあるとされています。 これは.右卵巣静脈が下大静脈に.左卵巣静脈が腎臓の血管である腎静脈に戻るためで.どちらも非常に高い位置にあります。 そして.我々の最近の研究では.この下腸間膜動脈より上の部分のリンパ節転移が.下のリンパ節より多いことが分かってきました。 このことから.この種の進行性転移ではなく.ジャンプしている.実際には下腸間膜動脈の真上にある卵巣の血管をジャンプしていることがわかります。 だから.腎臓の血管のレベルで行わなければならない。 また.最近では骨盤リンパ節が完全に陰性の患者さんも多く見受けられますが.下腸間膜動脈の上に十数個のリンパ節が陽性となることもあります。
2.腫瘍が上腹腔に及ぶ場合
腫瘍が心窩部に及んだ場合.腫瘍細胞の減少を最大にするため.残存腫瘍の最大径を