肺がんの診断は.治療計画の第一条件である。患者さんは.外来や入院中によく医師に「何の病気なのか？治療はどうしたらいいのでしょうか？そこで.臨床医がどのように肺癌の完全な診断を下すかを見てみよう。江蘇省中医薬病院呼吸器科 周賢美 1. 病理組織学的診断 病理組織学と細胞病理学は.今でも肺がん診断を確定するためのゴールドスタンダードであり.病変部の細胞・組織標本を得ることが診断を確定するための重要な条件となる。喀痰細胞診は最も簡便で経済的.かつ非侵襲的な検査で.肺癌の陽性発見率は50％であるが.その感度は腫瘍の位置（中枢性肺癌は末梢性肺癌より診断率が高い）.組織の種類.正しい喀痰標本採取.さらに病理医の技量に左右される。現在.喀痰細胞診の感度は20〜30％.信頼度は13〜82％とされている。喀痰細胞診は.感度97.2％.特異度92.9％.陽性適中率93％と報告され.喀痰細胞診の感度と信頼性を大きく向上させた。侵襲的検査の中でも気管支鏡検査は.臨床現場で最も広く用いられており.従来の気管支鏡検査から派生した経気管支肺生検（TBLB）.経気管支針吸引（TBNA）.さらに気管内超音波技術と組み合わせたEBUS-TBLB.EBUS-TBNAがある。従来の気管支鏡検査は主に中枢性肺がんを対象としており.気管支内で行うことができる TBLBは末梢性肺がんや肺に広範囲に転移がある肺がんに対して使用される。EBUS-TBNAの適用によりTBNAの感度が向上し.原因不明の肺腫瘤の診断におけるEBUS-TBNAの感度と正答率はそれぞれ94.1％と94.3％に達したと報告されている2。 分子生物学診断分子生物学診断には主に腫瘍細胞の遺伝子とタンパク質の両レベルのものが関与している。腫瘍は遺伝子変異疾患であり.また明らかな不均一性があるため.分子生物学的診断方法は腫瘍の特徴をより明確に理解することができ.個別の腫瘍治療を策定するための基礎となる。現在の検査は主に.（1）腫瘍細胞の化学療法剤に対する感受性に関係する特定の化学療法剤関連遺伝子の発現レベル.（2）腫瘍細胞の化学療法剤に対する感受性に関係する特定の化学療法剤関連遺伝子の発現レベル.が行われている。例えば.白金製剤関連遺伝子ERCC1の発現量は白金製剤に対する腫瘍細胞の感受性に.RRM1はゲムシタビンの効果に.TSはペメトレキセドの効果に相関する.など。EGFR遺伝子に代表されるドライバー遺伝子の変異状況は.分子標的薬の薬効を左右する鍵となる。そのため.EGFR遺伝子の変異検出は.治療前診断において重要かつ必要不可欠なものとなっています。3.画像診断 画像診断技術には.従来のX線検査と胸部スパイラルCT検査に加え.近年急速に発展している分子イメージング技術が主に用いられています。従来のX線検査は技術的な限界が多く.肺がんの早期診断や病状評価に対応できず.簡便で経済的な検査手段として.日常の健康診断や除外診断技術としてより適している。PET-CTは.近年広く利用されている分子イメージング技術である。代謝の高い腫瘍細胞の高いグルコース取り込み率を利用し.病変だけでなく病変内部の機能的特徴も検出できるため.肺の良性・悪性の病変を識別することができる。現在の多くのガイドラインでは.主に8mm以上の単発の肺内結節に対してPET-CTを推奨しています。多くの先行研究では，肺内孤立性結節（SPN）の鑑別診断における PET-CT の感度と特異度はそれぞれ 96％と 80％であり，陰性的中率は 92～96％であると結論づけている．炎症性病変や肉芽腫性病変は代謝活性も高いため.PET-CT の陽性適中率は低くなる。2012 年の ASCO 年次総会では.PET-CT 検査の感度 80％.特異度 69％という複合解析結果が報告され.さらに解析の結果.偽陽性例の多くは肉芽腫性疾患であることが判明している。4.肺癌の病期分類 肺癌の完全な診断には病期分類が必要であり.正確な病期分類は正しい治療戦略の立案を保証するものである。現在.肺がんの病期分類はTNM法（腫瘍の大きさ.リンパ節転移.遠隔転移）であり.非外科的病期分類法（非侵襲的）と外科的病期分類法（侵襲的）が採用されていますが.様々な技術を統合的に用いることで.より正確な病期分類を行うことができます。非外科的病期分類は主に画像診断に依存し.胸部X線撮影と外科的病期分類の一致率は62.6％.正確度は44.8％となっています。一般CTはリンパ節の大きさに頼って転移を判断しており.その感度と特異度は57.2％と80.2％である。肺がんのN2リンパ節の診断には.MRIが感度71％.特異度84％.PETが感度94.1％.特異度79％であり.MRIの方が感度が高く.特異度が高い。最も感度の高い検査はPETですが.特異度がplain CTに近いため.病期を過大評価し.患者の手術を奪ってしまう可能性があります。そのため.PET検査は外科的病期分類法に取って代わることはできず.PET陽性例ではさらなる確認のために縦隔鏡検査が必要だと考える学者もいます。縦隔鏡検査は現在最も精度が高く.感度90％.特異度100％であり.EBUS-TBNAも同程度の精度が得られるが.気管内視鏡操作者の操作レベルや病理医の診断能力に影響される。最後に.遠隔転移を検出し.正確な肺癌病期診断を行うためには.頭部MRI.骨シンチ.全身PET-CTも必要である。