インポテンスとは.勃起不全（国際的にはEDとも呼ばれる）とも呼ばれ.性的な欲求があっても陰茎が勃起しない.あるいは勃起が弱いために性交ができない.あるいは勃起してある程度の硬さがあるにもかかわらず十分な時間維持できないために性交ができない.あるいは性交を完了することができない状態をいいます。 勃起不全の発症率は.成人男性の約50％を占めると言われています。 男性の性機能障害には.性欲減退.勃起障害.オルガスム障害.射精障害.陰茎脱力障害などがありますが.勃起障害は最も一般的な男性の性機能障害です。
疾患の病因
男性の勃起は.脳.ホルモン.感情.神経.筋肉.血管など様々な問題が絡んだ複雑なプロセスです。 勃起不全は.これらの原因のうちの1つ以上に関連している可能性があります。
分類
勃起障害は.原因によって心理的勃起障害と器質的勃起障害に分類される。 器質的勃起障害は50％を占め.主に血管.神経.内分泌.糖尿病および陰茎海綿体線維症が含まれる。 勃起不全は.その重症度によって軽度.中等度.重度に分類され.重度勃起不全とは.満足な性生活をほとんど営むことができない状態が長期にわたって持続することを指します。
診断
1.病歴
性生活には夫婦の両方が関わっているので.患者の性機能を判断するには.夫婦両方の話を根気よく聞くことが重要である。 主な内容は.勃起不全の原因.期間.重症度.夜間.朝方.自慰時.視覚刺激時に勃起が可能か.性的体位の変化が勃起の硬さに影響するか.性欲や射精の変化.社会・家族のトラウマ.慢性疾患.投薬.外科的外傷の既往などであるべきです。 喫煙.アルコール.薬物乱用の履歴。
2.身体検査
各患者は.生殖器系.第二次性徴の発達.心臓血管および神経学的検査に重点を置いた包括的な体系的検査を受ける必要がある。 生殖器系と第二次性徴の異常な発達は.しばしば下垂体病変による原発性または第二次性腺機能低下症と内分泌性勃起不全を示唆する。 また.足背動脈の触知がない.球海綿体反射がない.会陰部の感覚が鈍いなどの場合は.血管性または神経性の勃起不全の可能性があります。
3.臨床検査
心臓病.糖尿病.低テストステロン値およびその他の関連障害に焦点を当てた検査。
4.精神心理学的検査
多重人格目録（MMPI）.Derogatis性機能目録.カリフォルニア人格目録などは.心理的・器質的勃起不全の特定に有益ですが.重要な根拠としては使用できません。
5.超音波検査
主に陰茎海綿体の構造と血流を検出し.必要に応じて海綿体に血管拡張剤を注入し.血流量の変化を観察する。
6.夜間陰茎勃起モニタリング
このテストは心理的要因に影響されにくく.陰茎の勃起機能をより客観的に反映させることができます。 急速運動睡眠状態にある健常者の場合.陰茎の勃起は一晩に3～5回.25～40分持続する。 陰茎勃起硬度計（リジスキャン）による夜間の勃起硬度変化のモニタリングの感度は最大70％です。
7.陰茎海綿体灌流試験と陰茎海綿体血管造影
陰茎海綿体血管造影とは.造影剤を注入して勃起時の静脈の戻りに異常があるかどうかを観察するもので.陰茎背部静脈から前立腺叢と内陰部静脈.陰茎海綿体静脈から前立腺叢と内陰部静脈.陰茎海綿体と尿道海綿体間の漏出などがよく見られる異常戻りである。
8.選択的陰茎動脈造影
陰茎動脈供給障害の疑い例では.陰茎動脈再建を行う前に.大腿動脈から両側内陰動脈造影を行い.両側の陰茎背動脈と海綿体動脈の病変を観察する必要があります。
9.陰茎勃起神経検査
神経は勃起機構に重要な役割を果たすため.勃起に関連する神経系の定期検査は.特に頭蓋.皮下.骨盤の外傷や糖尿病の病歴を持つ患者の病因診断に不可欠である。
治療
1.一般治療
不摂生な生活習慣の改善.運動量の増加.減量.EDの原因となる薬剤などの高リスク要因の予防と管理.糖尿病.原法高血圧の積極的な治療など。 男性ホルモンの補充は.テストステロンの分泌が不十分な場合.原発性精巣疾患や二次性下垂体・視床下部疾患.中高年の遅発性腺機能障害の治療に用いることができる
2.男性ホルモンの補充は.男性ホルモンの分泌が不十分な場合.中高年や高齢の男性ホルモンの供給に用いることができる。 しかし.精神療法は時間がかかり.その効果も不確かである。
3.第一選択療法
ホスホジエステラーゼ5（PDE5）は.陰茎海綿体組織に広く分布する酵素で.環状オルニチンリン酸（cGMP）を加水分解する作用があります。 PDE5の活性を阻害すると.cGMPの加水分解が阻害され.その濃度が上昇し.陰茎血管や海綿体洞平滑筋の弛緩が誘発され.陰茎動脈血流の増加や勃起の誘発が期待されます。 現在の高選択性PDE5阻害薬であるシルデナフィル（バイアグラ）.タダラフィル（シアリス）.バルデナフィル（エリデル）は.性交渉前に服用することで70～80％の臨床的有効性を発揮します。 PDE5阻害剤の最も一般的な副作用は頭痛.顔面紅潮.消化不良.鼻づまりで.いずれも一酸化窒素-環状オルニチンリン酸（NO – cGMP）経路で作用し.長時間作用型または短時間作用型の硝酸薬を服用中の患者には禁忌とされています。 患者さん 以下の患者はPDE5阻害剤によるリスクがある：活動性の冠動脈疾患.心不全を伴う先天性心疾患.低血圧.著しい心肥大.高血圧に対する併用薬の使用.PDE5の半減期を延長する薬剤の使用など。
4.セカンドライン治療
（1）真空陰圧装置療法
陰圧装置を使用する場合.陰茎の根元に陰圧リングを装着して血液の戻りを止め.陰茎の海綿体に陰圧が作用して陰茎内に血液を引き込み受動勃起を起こさせる方法です。 一般に若い患者さんには受け入れられにくく.性交回数が少ない高齢の勃起不全の患者さんや.非侵襲的・非薬物療法を希望する患者さんには陰圧療法が受けられやすいといわれています。 副作用は.陰茎の痛み.しびれ.射精不能などです。
(2) 陰茎海綿体薬物注入療法
プロスタグランジンE1.ポピーリン.フェントラミンなどの血管拡張薬を陰茎海綿体に注入すると.局所血管拡張作用により勃起を誘発することができる。 ただし.重篤な合併症を避けるため.薬剤注入の量や方法は医師の監督のもとで決定する必要があります。 副作用として.勃起の遷延や異常勃起の持続.陰茎痛.海綿体線維化などがあります。 4時間以上陰茎が勃起したままであれば.直ちに泌尿器科を受診し.緊急に対処することが必要です。
5.第三の治療法
第一.第二の治療法が有効でない重度のED治療には.陰茎勃起装置留置による外科的治療が選択肢となります。 勃起装置には.フレキシブル（セミリジッド）勃起装置とエキスパンダブル勃起装置（2ピース.3ピースセット）の2種類があります。 多くの患者さんは.より自然な勃起が得られる3ピースの拡張型勃起器を好みますが.機械的な故障やその他の合併症の可能性があり.価格も高くなるというデメリットがあります。 2ピースプロテーゼは.機械的故障の発生率が低く.挿入が簡単です。 主な合併症は機械的故障と感染症ですが.機械的故障率は陰茎勃起装置を移植してから10年以内に5～10％未満であり.再び交換することが可能です。