上顎嚢胞は臨床的に歯原性嚢胞と非歯原性嚢胞に分けられ.歯原性嚢胞が最も多い。 1998年から2006年にかけて.上顎洞に浸潤した上顎嚢胞12症例が当科に入院しており.その診断と管理の経験を以下に報告する。
臨床データ
1.一般的データ このグループの12症例は男性8例.女性4例で.最高齢は68歳.最年少は15歳.平均年齢は40.5歳であった。 上顎歯性嚢胞が上顎洞に浸潤していた症例は4例で.上顎歯性嚢胞の摘出と上顎洞の根切りを同時に行った症例は4例.上顎骨端部嚢胞が上顎洞に浸潤していた症例は8例で.上顎骨端部嚢胞の摘出と上顎洞の根切りを同時に行った症例は8例であった。 診断は全例で病理組織学的検査により確認された。
2.臨床診断は.罹患した鼻側面.鼻唇領域.口唇頬溝領域および頬の軟部組織の著明な進行性の膨隆および腫大の病歴に基づいて行われた。 触診では.肥大した上顎骨はピンポン状である。口腔内の歯列には先天的に欠損した歯や残存歯根がある。X線検査やCT検査では.上顎骨に楕円形または逆梨型の低濃度領域（上顎歯牙嚢胞）が認められ.その中に歯に似た高密度の影が見え.嚢胞の壁は歯槽骨や歯根にまで広がっている（嚢胞の形態は.ほとんどが楕円形または逆梨型である。 上顎歯牙嚢胞や上顎骨端部嚢胞の診断は一般的に困難ではない。 上顎嚢胞.特に上顎洞に浸潤した嚢胞は.原則として外科的に治療する。 画像データに基づいて術前の根管治療が必要である。
外科的アプローチ
全身麻酔.Gram-Luck経路.創傷治癒を促進し.上顎洞瘻の形成を防ぐために正常な骨に切開を加えるように注意する。 嚢胞は原則として.嚢胞壁と骨の間を切開し.鈍的剥離により摘出する。 術前のレントゲン写真で上顎洞の炎症が確認された場合は.上顎洞掻爬術を同時に行うことも可能である。
嚢胞が上顎洞瘻を伴っている場合は.瘻孔周囲の肉芽組織を除去し.隣接組織フラップまたは頬側脂肪パッドフラップを用いて瘻孔を修復する。 術腔の処置：術腔をヨードホルムガーゼで満たし.下鼻道窓から前鼻孔を経由して排膿する。 顎嚢胞による顎顔面変形に対しては.術後できるだけマニピュレーションで顔面の形を整え.正常な外見を取り戻す。
切開部は.創傷治癒不良や剥離による上顎洞瘻の形成を防ぐため.しっかりと縫合する。 術後は全身的な止血・抗感染治療を行い.術後5日目からヨードホルムガーゼやバルーンを分割して鼻腔から抜き取り.6～7日後に抜糸を行う。
結果
このグループでは.12例が術後5～7日後にヨードホルムガーゼを鼻腔内から小分けに抜き取り.1週間後に抜糸して退院した。 術後1～5年の経過観察では.いずれの症例も再発はなく.顔面は左右対称で基本的に正常であった。
考察
上顎の嚢胞性病変には.歯を含む嚢胞や歯根嚢胞のような歯科由来のものと.顔面裂溝嚢胞や.嚢胞性エナメル形成細胞腫.骨巨細胞腫.動脈瘤性骨嚢胞のような腫瘍性病変を含む非歯科由来のものに大別できる。 副甲状腺機能亢進症による褐色腫瘍も上顎に嚢胞性病変を引き起こすことがある。
含歯性嚢胞は.より一般的な歯原性嚢胞であり.エナメル組織の上皮細胞から発生し.感染や外傷性刺激に関連し.青少年に多く.主に（75％）上顎.特に第3大臼歯に発生する。 嚢胞は歯との関係によって.中心性嚢胞と側方性嚢胞に分類される。 前者の場合.嚢胞は歯冠を取り囲み.それが大きくなると窩洞の遠位部に押し出されたり.歯が嚢胞に入り込んだりする。後者の場合.嚢胞は歯冠の側線に位置し.歯を側方変位に押し出す。
X線プレーンフィルムに基づく定期的なアキシャルCTスキャンは.病変自体の構造と構成.病変領域の頭蓋顔面骨の前方または後方への成長.例えば額.後頭部.頬骨.上顎洞.副鼻腔後部の軟組織.内側および外側の翼突板をよりよく示すことができます。 関係する口腔の狭窄と変形の程度。
上顎の嚢胞は小臼歯部や大臼歯部よりも前歯部に多く.下顎の嚢胞は前歯部や小臼歯部よりも大臼歯部に多く.嚢胞液を含む単区画または多区画の円形または卵形の低密度領域として現れ.CT値は約20～25HUで.嚢胞液が蓄積すると空洞が増大し.少量のガスの存在を伴うことがあり.全方向の抵抗が一定しないために小葉状になり.周囲の骨が吸収されて骨腔の壁を形成することがある 周囲の骨腔の壁は骨の吸収によって形成され.皮質性で.縁は明瞭で.周囲に密な白線が巻いている。 歯根端嚢胞は通常.深く崩壊した歯.残存歯.死歯髄歯の歯根端にあり.隣接歯の歯根が押し込まれ.嚢胞病巣の歯根端が嚢胞内に突出している。
有歯性嚢胞は.下顎の体部.特に第3大臼歯に最も多くみられます。 円形または卵形の単区画嚢胞様低密度領域として現れ.縁は平滑で.1本またはそれ以上の未発生歯があり.傾斜または脱臼した歯先の骨吸収を伴う。 角化嚢胞は二次感染を起こしやすく.皮質吸収による不明瞭な辺縁と.慢性的に感染した緻密な骨肥厚を伴う。
孤立性上顎嚢胞は.円錐形.卵形.または不規則な空洞で.大きさや形は様々で.境界は明瞭または不明瞭であり.明瞭な硬化縁を欠き.隣接歯に見られる典型的な歯間扇状剥離変化を伴う。
上顎歯牙嚢胞のCT的特徴：上顎歯槽の嚢胞性腫脹；嚢胞内に1歯；上顎歯槽の骨吸収。 鑑別診断：顔面裂溝嚢胞：胎生期に上顎を形成する様々な突起間の結合部に残存する上皮によって形成される嚢胞；嚢胞はコレステロールを含み.硬口蓋.副鼻腔および上顎領域に発生する可能性があり.歯とは独立しており.硬化帯に囲まれている；大きな嚢胞は歯根に近かったり.歯が移動したりすることがあるが.歯根周囲の隙間が広がることはない。
単房性エナメル質形成細胞腫：嚢胞壁はしばしば切開され.歯根はしばしば吸収または破壊される。
歯根嚢胞：最も一般的な歯原性嚢胞で.歯根の慢性感染によって引き起こされ.歯根に位置し.歯は通常変位せず.しばしば周囲に骨の硬化帯がある。
顎の嚢胞の発生率は.体の他の骨よりも高く.その理由は.顎には歯の発育に伴う上皮の残骸が多く存在し.特定の条件下では嚢胞の出発基となり得るからであり.顎の上皮嚢胞は口腔および顎顔面領域の良性病変の一群として一般的であり.徐々に増加している。 一般に嚢胞の増大は.壁肥大.静水圧肥大.骨吸収因子肥大の3つの因子に依存すると考えられている。 したがって.上顎嚢胞の治療は.嚢胞拡大に関与する因子を除去または破壊することによって達成することができる。
文献上では顎嚢胞の非外科的治療に関する報告が散見されますが.嚢胞の治療の主流は現在のところ外科的治療であり.嚢胞の切除または掻爬.パウチングまたは減圧術.顎切除術を組み合わせて行います。 現在.嚢胞の根治を達成するために.嚢胞形成の3つの要因を取り除くために.最初の2つの処置の組み合わせが用いられている。
(2)嚢胞が拡大し上顎洞腔全体を占め.周囲に連続的に浸潤し.上顎骨の広範囲な破壊を引き起こし.周囲骨の大規模な吸収を引き起こすため.嚢胞壁の剥離手術の際には.嚢胞壁をできるだけ貫通しないように特別な注意を払い.完全な除去に努める必要がある。
そのため.術中の注意点として.
①切開時に嚢胞壁を切らないように注意する。
②嚢胞壁を剥離する可能性を減らすために緊張を緩和するため.嚢胞を剥離する前に嚢胞液の一部をシリンジで吸引する。
（3）嚢胞を完全に摘出するために.嚢胞壁と骨の間を鈍的に剥離する必要があります。 嚢胞を摘出した後.嚢胞壁の残存組織.特に先端部分の残存組織や.嚢胞壁と骨壁との癒着などを注意深く観察する必要があります。
(3)術者は解剖学的構造.特に隣接関係に精通し.後壁と側壁を剥離する際は特に慎重に行い.内上顎動脈や翼突神経叢など.下顎凹部内の重要な構造を損傷し.重篤な出血につながるのを避けるため.決して後壁を越えてはならない。
(4)口蓋骨破壊欠損の場合.口蓋粘膜の貫通を防ぐことが重要であり.口腔上顎洞瘻を生じることさえある。
(5)嚢胞が上顎洞上壁に侵入した場合は.眼窩底への侵入を防ぎ.眼窩組織を重篤な事態から保護するように注意することが重要である。
(6)口腔上顎洞瘻を合併している場合は.瘻孔周囲の肉芽組織を切除し.組織欠損が多い場合は.隣接組織フラップや頬側脂肪パッドフラップを用いて瘻孔を修復する。
(7)上顎洞炎の場合は.上顎洞根治手術を同時に行う必要がある。
このグループの12症例のうち.上顎洞尖嚢胞の8症例は.腔内に露出した歯根の本数にばらつきがあった。 保存可能な歯は可能な限り保存したが.術中に骨ノミで2～3mm削る骨端切除術を行い.術前に根管治療をしっかり行う必要があった。 残せない歯は抜歯しなければならない。 抜歯後の口腔内切開が大きく.しっかりと縫合できない場合は.歯槽骨を一部除去してから.マットレス＋断続縫合を行うこともある。
術後の顎骨嚢胞の骨腔の管理：充填物を使用するかしないかは意見によって異なる。 我々の症例では.骨腔に充填物を充填せず.嚢胞腔に血栓を充填させたが.術後の感染や瘻孔形成はなかった。 骨腔内の血栓は.感染していない限り.機械的に新しい骨を形成することができるため.骨腔内に充填する必要はないと考えている。