末梢前庭系の耳石榴と楕円球は直線加速度を知覚する。 現在の耳石器機能検査は.水平.垂直.ねじれの眼球運動と心理生理学的条件である。 直線加速度は.ブランコ.ソリ状の装置.遠心分離機.チルトチェアなどを用いて発生させる。 臨床検査に使用する機器は.堅牢性.安全性.実用性.再現性に優れたものでなければなりません。 また.特に片側の耳石器機能低下に対して敏感である。 現在.この条件を満たす検査は.主観的垂直視と前庭誘発筋電位の2つだけである。 また.より重要な試験として.垂直軸偏位回転試験と遠心力回転試験がある。 [主観的垂直（水平）視力：楕円サッカード機能の検討】 1.生理的根拠：健常者は全暗室で発光視標を垂直または水平に2o以下の誤差で同調させることができる。 片側の前庭優位性が失われた患者を対象とした研究では.術前.被験者は視標を正常範囲内で調節していることがわかった。 術後はすべて患側へ15o以上偏位していた。 垂直方向の視標が健常側に偏っているように見えたそうです。 術後6週間で視神経棒の方向が回復し.6ヶ月後でも4oのずれがあった。 このように.主観的垂直視の同側偏位は.片側の前庭神経支配の後.長い間持続する可能性がある。 この誤認識の原因は.耳石から前庭核への求心性入力の明らかなアンバランスにあると思われる。 このメカニズムの反対者は.片側の前庭神経が失われているにもかかわらず.患者は体がゆがんでいると認識せず.暗闇の中でも正常に見えると主張する。 つまり.患者さんは視標を患側に傾けていても.体の斜位を視標の斜位で打ち消しているわけではありません。 また.自覚的縦視力の原因として.眼球位置のねじれ斜位が考えられる。 眼球傾斜反応は.頭位偏位.収束性眼球捻転.下方斜位を含む姿勢連動反応であり.いずれも一致するものである。 末梢前庭の片側が損傷すると.患者は.収束性眼球捻転を含む.患側への一過性の緊張性眼球傾斜反応を起こすことがあります。 前庭の片側の神経が失われた後.患側への垂直線偏位を伴う強直性ねじれ眼球麻痺が起こる。 前庭神経支配の1週間後.患側への15oのねじれ偏位がある。 ねじれの振幅は.主観的な縦視野のバランスの状態と密接に関係している。 眼球捻転は自覚的上下視力と密接な関係がある。 1ヶ月後.眼球のねじれと自覚的垂直視力の平衡は1週間後の半分になっている。4-5o眼球のねじれと自覚的垂直視力の平衡は永久的な特徴である可能性がある。 眼球のねじれ眼位と主観的垂直視のバランスは密接に関係しており.眼球のねじれが視覚と一致した知覚を生み出すことが実験的に確認されています。 前庭神経喪失の片側で眼球捻転が起こるメカニズムは.自然眼振と似ていると思われる。 同側の楕円嚢からの一次求心性の喪失により.損傷側の前庭核のニューロンの静止電位は低下する。 一般に.楕円形の嚢は緊張性眼球捻転を制御し.逆眼球回転を補償していると考えられている。2.前庭病変と主観的垂直視：前庭神経炎などの急性自然発症の片側末梢前庭病変でも視標の垂直・水平同調ができず.常に患側に偏ることが臨床研究により明らかにされています。 また.急性の局所性脳幹病変では.自覚的な垂直方向の視差を呈する。 前庭核を含む低脳幹病変は患側へ偏位し.小脳結節に影響を及ぼす間質核（カハール核）の上脳幹病変は視神経棒を健側へ傾ける。 ほとんどの患者は.自覚的な垂直視と同じ方向にねじれ眼の位置の緊張性偏位がある。 自覚的垂直視の振幅は.周辺病変ほど眼球捻転と密接に関連しておらず.両眼でかなり異なる場合がある。 外側髄質梗塞が通常前庭核を含む場合.病変側の眼の毛様体の外向き捻転は反対側の眼の毛様体の内向き捻転より大きい3.臨床的意義：主観的垂直視力の正確な標準化測定により.貴重な診断情報を得ることができる。 患側への偏位は.患側の前庭末端器官.前庭神経.低位脳幹の病変を示唆し.反対側への偏位は.上位脳幹や尾状小脳の病変で見られる。 斜行の程度が大きいほど病変は広範囲に及びますが.多くの患者さんでは斜行がある程度残ります。 逸脱の生成は前庭核のニューロンの緊張性安静活動に依存するため.耳石器機能の両側対称性の障害に対しては.主観的垂直視検査は適応されない。 [前庭誘発筋電位：バルーン機能の検討】 1.生理的根拠：片耳に0.1msの短い音響刺激（> 95dB nHL）を与えると.同側の胸鎖乳突筋に抑制電位として短時間（8ms）の大振幅の緊張性収縮が誘発されます。 選択的前庭神経切除により.13ms（p13）と23ms（p23）をピークとする正負電位の発現は消失したが.重度の感音性難聴は存在した。 短い音が聞こえなくても.p13-p23電位が出ることがあります。 後方成分はp13-p23電位とは性格が異なり.前庭求心性には依存しない可能性がある。 このため.p13-p23電位は前庭誘発筋電位（VEMP）として知られています。 VEMPはABRの500〜1000倍の大きさです。 VEMPの振幅は短音量と線形に相関し.胸鎖乳突筋の活動量と線形に相関している。 伝導性難聴ではVEMPが消失することがあり.前頭骨の伝導を叩くとその状態が誘発される。 胸鎖乳突筋の不適切な収縮はVEMPの振幅を減少させ.胸鎖乳突筋の活動強度を制御しないと誤った結果をもたらす。VEMPが風船から発生するという主な証拠は.（1）風船は前庭器官の中で最も音に敏感な部分で.おそらくそれは鐙の台座直下にあり鼓膜から来る音波に最も感受性が高いため.そして（2）傾きに反応するのは短い音に敏感な前庭神経だけではない.ことである。 VEMP は.内側前庭核の外側前庭脊髄路を介して伝達される前庭頸反射を測定することで間接的に得ることができる。VEMP の潜時および片側への絶対的制限は.二重シナプス経路および内側前庭脊髄路によって仲介されている可能性が高いと示唆した。 VEMPは短音量と線形関係にあるため.正しい短音量測定が必要であり.胸鎖乳突筋の補正されたバックグラウンドEMG活動が記録される。 を完成させました。 通常.3つの平均値を重ね合わせると.良い結果が得られます。 仰向けの状態で頭を上げ.胸鎖乳突筋を活性化させながら検査します。 意識のない患者.首の痛みのある患者.その他非協力的な患者を検査してはならない。 両耳の機能は.VEMPを比較することで導き出すことができます。 遅延の差が小さいのは.電極の配置の変化や筋肉の解剖学的な差異によるものと考えられます。 臨床検査は3回重ね合わせ（128回×3.100dB）でよい。 補正されたバックグラウンドEMGと比較することで.筋活動の違いの影響を除外することができる。 より正確な（そしてより時間のかかる）アプローチは.強直活動のレベルを変化させて観察を繰り返すことである。臨床応用：(1) Tullioの現象 Tullioは.音が眼振を誘発すること.また.人間の強い音も眼振を誘発することを最初に述べた。 Tullio現象を呈する場合.めまいよりも振動性の幻覚が主である。 振動性の幻覚は.上半球に由来するはずの垂直ねじり眼振によって引き起こされる。 これらの患者さんは.耳の状態が異なる場合があります。 患者さんによっては.あぶみ骨の過活動や.上半規管に裂け目がある場合があります。 これらの患者におけるVEMPの特徴的な変化は.VEMPが異常に大きく.閾値が異常に低いことである。 健常者の閾値は通常90-95dBであるが.Tullio現象では20dB以上となる。 >VEMPの振幅は100-105dB nHLで500mV以上である。 70dBのnHLが誘発されれば.Tullio現象の存在が示唆される。(前庭神経炎・神経膣炎と BPPV 前庭神経炎後の BPPV は 3 ヶ月以内に 1/3 に発症する。前庭神経炎後の BPPV では VEMP が正常であることが特筆される。 つまり.前庭神経炎後にBPPVが出現するためには.正常なVEMPが必要である可能性がある。 これらの患者には.上迷走神経を支配する上前庭神経のみが関与しているのかもしれない。 一方.下前庭神経は後半規管とバルーンを支配しており.後半規管にBPPVとVEMPが存在することから.下前庭神経は関与していないことが示唆されます。 前庭神経炎患者の一部で後半規管にVORが存在することは.この解釈を支持するものである。 (3）聴神経腫 聴神経腫の患者さんの多くは片側の難聴ですが.前庭運動失調を示す患者さんは一部です。 聴神経腫の多くは下前庭神経に由来するため.VEMPは消失するか.低振幅となることがある。 したがって.聴神経腫のVEMP検査の重要性は.ABRが引き出せず.冷熱試験が正常に機能しても.VEMPで異常を検出できることにある。 Off vertical axix rotation] 1.基本原理：Off vertical axix rotation（OVAR）は.重力に対する被験者の向きを常に変化させることで耳石器に刺激を与えるものである。 等速性眼振は.回転方向と逆向きの遅相成分速度を持つ持続性眼振を誘発する。 この持続性眼振の遅相成分速度は.周期的成分である変調成分と非零成分であるオフセット成分で構成され.変調成分は回転方向と逆向きの遅相成分速度となる。 この2つの応答成分は.OVARが耳石器眼反射を評価するために使用するツールです。 この2つの成分は.耳石器眼反射がゼロまで減衰すると別々に見えるようになります。 正弦波OVARは.カナルと眼球の相互作用を評価するための方法です。 動物実験では.変調成分は耳石器への刺激に依存し.オフセット成分は耳石器と三半規管の刺激の統合に依存することが示された。 このことから.OVARを90°に傾けた.いわゆる地面と平行に回転（EHA）させたときのオフセット成分は.CNSの速度蓄積成分の活動に一部起因していると考えられる。EHA回転は煩雑で.患者が装置から離れにくいため.臨床応用は限定的である。 近年.傾斜角30o以下のOVARが適用されている。この方式は取り扱いが容易で.この装置は地面と垂直な軸で回転させることも可能である。 OVARは嘔吐しやすく.場合によってはすぐに装置から離れる必要があるため.被験者が容易に装置から離れることができることが重要です。 検査には等速度刺激と正弦波刺激が使用されている。 T-Rモードでは.被験者を傾ける（T）→床に垂直に回転させる（R）→管球眼反射の減衰が完了→スプールの傾き.後者は等速回転（R）に適用→管球眼反射が完了し.その後耳石眼反射が別々に分析されます2.標準値：等速OVARでは確実な変調成分およびオフセット成分が発生し.30°の傾斜角を必要としますし 60o/secの等速度。 少なくともEOGでは.低振幅の刺激は耳介-眼球反応を引き起こすのに十分ではない。 R-TとT-Rで得られた結果は一致している。 吐き気はほとんど見られなかったが.前者は意識障害を起こしやすく.まれに幻覚を見せることがあった。 吐き気は正弦波OVARの方が等速OVARより少ない。 正弦波OVAR応答は.刺激の周波数で正弦波成分を含み.その高周波成分が耳石器であると考えられている。 正弦波OVARは.垂直軸周りの正弦波回転よりもゲインが低く.位相差が小さく.半盲症と耳石器刺激の相互作用と考えられている3.臨床データ：OVARは.（1）前庭の片側に外科的に確認した末梢損傷を持つ患者と（2）小脳損傷を持つ患者の2群の研究に適用されました。 三半規管-眼反射成分はゼロでないベースラインを伴ってパワーが減衰し.これらの応答成分に変調成分が重畳し.患耳側に回転させるとオフセット成分の振幅が大きくなることがわかった。 OVARの適用により.オフセット成分の非対称性が確認されたが.これは末梢耳石機能自体の非対称性.あるいは片側の前庭末梢の異常による速度記憶の非対称性を反映している可能性がある。 変調成分が正常であることは明らかであり.迷走神経の片側に対するこの応答が十分であることが示唆される。 OVARでは末梢前庭機能の片側喪失の非対称性が弱いため.この結果だけでは前庭機能の日常臨床評価として含めることは十分ではない。OVARの臨床的有用性は.今後さらに判断する必要がある。 OVARは.（1）小脳結節や懸垂幕に局在する周期性交代性眼振（PAN）.あるいは脳幹の前庭核間線維の病変を持つ患者群.（2）PANの研究から変調成分が正常より数倍大きいオリーブ脳幹小脳萎縮の患者群における小脳異常の研究に使用されている。 PANの研究では.その変調成分が通常の数倍も大きいことがわかった。 この前庭眼反射反応の増大は.前庭小脳病変の患者における耳石器眼反射の増大と同様である。 小脳節あるいは懸垂神経叢が耳石器眼反射や管状眼反射の調節に重要であることは明らかである。 第2群のOVARは.眼球運動検査や運河刺激による眼振でslow sweepを示し.またfast componentも欠落していることがわかった。 健常者の場合.中間視位置の変動は小さいが.この時は大きく.視位置が左に寄ることもあれば右に寄ることもある。 回転後の眼振に対する頭部位置の偏向の影響は.OVARと相関がある。 この刺激は.地面に対して垂直な軸（EVA）刺激と併用することができます。 回転終了後.被験者にヘッドポジションを傾けてもらうか.軸を傾けたままOVARで回転を停止してもらう。 いずれの場合も.回転の減速による外反母趾と.傾きと重力線の角度による耳石器が同時に被験者に刺激される。 健常者は.回転後の頭部のたわみに対する時定数が減少していた。 動物実験でもヒト実験でも.末梢前庭の片側を損傷しても.頭部回転後のたわみ時の短時間定数は解消されないことが示されています。 また.PANは回転後の頭頂部のたわみに対する効果を失います。 これらのことから.OVARは耳石器眼反射の評価方法として完全ではなく.さらなる研究が必要であることが示唆された。 遠心力回転試験］ 1.基本原理：被験者はZ軸から一定距離離れた位置で回転する。 接線加速度は角加速度の変化率の関数であり.求心加速度は瞬時回転速度の関数である。 したがって.定速回転では角加速度も接線加速度もなく.求心加速度のみが発生し.ヘッドを一定角度で回転させているのと同じ状況になる。 しかし.正弦波回転のように角速度が一定でない場合は.求心加速度に加え.角加速度.接線加速度の両方が存在する。 サルは.遠心距離23cmで遠心回転させるとVORゲインの増加を引き起こした。 接線加速度が動物のX軸に向くように動物を配置した。 特に暗所では.周波数1.0Hzで0.67から1.0に増加した。動物の接線力をY軸方向や任意の方向に向けた場合.0.5Hzでは利得の増加は見られない。 また.片側の耳石器の神経を失った後.遠心回転時の利得が減少し.8週間以内に完全に回復することが観察された。両側の耳石器を取り除いた後.遠心回転時の利得の増加は観察されなかった。 これらの研究により.遠心回転時のVOR利得の変化の背景には.耳石で知覚される接線方向の加速度があることが示唆された。2.標準値：健常者の標準値について研究されているが.結果は相反する。BensonとTh. Vievilleは.0.3Hzと1.0Hzの周波数刺激で中心回転と偏心振動に異常は見られないが.1人の被験者だけが信頼できる結果を持っていた。3.標準値：健常者用の標準値を研究しており.その結果は.1.3Hzと2.0Hzの周波数刺激で異常が見られる。 Grestyらは.接線力がx軸を向いている健常者において.中心回転に比べ遠心回転の利得が増加することを観察している。 動物の結果と同様に.この利得は1Hz付近で最も顕著であった。 また.首を伸ばし.頭を回転軸から30cm傾けると.VORゲインが増加することも確認された。 特に0.5Hzと1.2Hzでは.ピーク角速度が60o/sで.ピーク接線加速度0.1g.ピーク直線加速度0.24gに相当する。 ゲインの増加は.被験者がターゲットに近づくことを想像するほど.有意に大きくなった。 後者は.近距離の標的を見るときには.頭部の直線的な変位を補償する眼球運動が重要であるという考え方と一致する。 Grestyらは.遠心回転中の利得増加の説明として.（1）VOR自律性の非視覚的増強（利得増加はそのような効果が期待できるレベルを超えているが）.（2）首の位置の効果.（3）耳石器刺激.のいくつかの可能性を列挙している。 また.0.64Hzの遠心回転により健常者のVORゲインが増加し.楕円形のサッケード刺激によるものとした。 臨床情報：患者の遠心回転の検討から.この検査はその応用性は期待できるが.耳石器眼反射の臨床検査としては特に実用的ではない可能性があることが示唆された。Barrattらは.外科的に確認された片側の末梢前庭病変によるVORが.中心回転と比較して有意に非対称であることを観察した。 しかし.位置性眼振の方向と遠心回転の眼振への影響の方向は必ずしも一致せず.BPPVなど耳石器異常が疑われる患者では遠心回転に異常は見られなかった。小泉らはメニエール病と前庭型メニエール病について検討し.増悪した月の遠心回転でのゲインは両患者で増加しないことを明らかにした。 したがって.楕円嚢の機能は両者で同じであると考えることができる。 これらの遠心回転の研究は.このように耳石眼反射を調べることはできるが.耳石機能は単純な半規管刺激による耳石器反応を対比することによってのみ評価できることを示すものである。 さらに.近接視線の効果も軽視できない。 遠心力実験は今後の研究にとって貴重なものであるが.耳石器眼反射を評価するための臨床的な使用は不完全なものである。