腰椎椎間板髄核摘出術
【術前準備】
1.術前の局在診断が最も重要である。
一般的には.詳細な検査（感覚障害部位.筋力低下.反射異常.腰部圧迫痛の最もわかりやすい場所など）から.どの椎間板がヘルニアで.神経根が圧迫されているかを判断することが可能です。 しかし.椎間板ヘルニアの症状や徴候は.ヘルニアの発生部位や病態によって様々です。
ヘルニアの部位は.中心部.傍中心部.外側.極外側があります。
突出部の病態は.膨隆型.ヘルニア型.脱落型.遊離型があります。 遊離型は脊柱管の様々な部位に存在し.硬膜嚢に突出することもある。 椎間板ヘルニアは同側または両側に発生することが少なくないが.骨端と一緒に突出する例もあり.時には上記が併発し.臨床症状や徴候が複雑になることもある。
2.手術前に日常的にX線撮影を行い.腰椎や仙腸関節の病変（椎体結核.腫瘍など）を除外しておくと誤診を防ぐことができます。 腰椎の生理的湾曲の変化.突出した椎間孔の狭小化.長期経過例では椎体の迷路状過形成の存在により診断が容易になります。 また.レントゲンでは腰椎の数や腸骨稜面の高さに先天性の変異が見られることがあり.手術時の位置決めの基準とすることができます。 脊柱管狭窄症が疑われる場合.CTやMRIの検査を改善する必要がある。
3.術後は2～4週間ほど寝たきりになるため.術前にベッド上での排便練習を行い.術後の排便困難を軽減するよう配慮・指導する必要があります。
4.一般的に.術中の出血は非常に少なく.血液の準備は必要ありませんが.虚弱な方には血液を準備する必要があります。
1.体位：
腹臥位
腹臥位は.両側の探査と切除を容易にするために主に使用されます。
腹部を圧迫しないように.体幹の両側には丸くて柔らかい長い枕を使ってクッションにする。 テーブルの両端を下に振り.腰椎を前屈みにし.ラミナの隙間を広げるようにします。
背中に縦に皮膚切開を行い
棘突起筋を剥離し.薄板と靭帯を露出させる。 切開と露出：棘突起の正中線に沿って直線的に切開を行う。 棘突起の縁に近い患側の深筋膜をまず切開し.仙棘筋を骨膜下に剥離する。 椎弓板自動引き抜き器で切開部を引き抜くと.椎弓板と靭帯が明瞭に露出する。 両側の椎体板を露出させる場合は.反対側も同様に露出させる。
3.椎体板スペースの拡大：腰椎5番から仙骨1番までの椎体板スペースは大きく.ほとんどは拡大する必要はないが.腰椎4番から5番より上は.ほとんどが椎体板の一部を切除しないと十分な露出が得られない。 拡大する際には.上部椎体板の下縁を咬合鉗子で切除し.必要な範囲.通常は小指の先が入る程度に拡大することが可能です。 骨面からの出血は骨蝋で止める。
4.靭帯除去：拡大した椎間において.棘突起の隣の椎板の上縁に鋭角のナイフの先端で靭帯の下縁を切り.止血鉗子で上方に持ち上げ.靭帯を上方と外側に一体的に除去する。 ナイフは刃先を上に向けて操作し.靭帯の手前の硬膜や神経根を傷つけないように注意しながら行います。 椎間板ヘルニアのある椎間腔の薄層靭帯は厚くてもろく.引っ張ると切れてしまうので.注意が必要です。 残ったligamentum flavumは歯髄鉗子で除去することができる。
5.椎間板ヘルニアの探査と露出：flavum靭帯を除去した後.硬膜とその外側神経根を露出させることができます。 硬膜と硬膜外脂肪を硬膜ストリッパーで分離し.神経根を見つけ.神経フックで静かに引き離し.直視下に内側と外側を探ります。 ヘルニアは緊張した球状の膨らみであることがほとんどですが.破裂して壊れた線維輪組織が脊柱管内の神経根の近くやもっと遠くに遊離していることもあります。
長期間の経過例では.神経根の周囲や近くの硬膜にもさまざまな程度の癒着があり.神経根や硬膜を傷つけずに慎重に切り離す必要があります。 また.髄核が外側に飛び出しているケースも少なくないので.見逃してはいけません。 ヘルニアになった髄核を見つけたら.丸めた神経根引っ張りフックに付け替えて引っ張り.慎重に神経を保護しながら.椎間板ヘルニアを取り除きます。
6.髄核と遊離線維輪組織の切除：
神経根と硬膜を適切に保護し引き剥がし.球状ヘルニア全体を明確に露出した後.ヘルニアを鋭角のナイフで切開＋整形する。 切開は.周囲の重要な組織を傷つけないように.また静脈の拡張をできるだけ避けるために.小さく.安定した.のこぎりのような動きで行う必要があります。 それが不可能な場合は.ヘルニア部分をバイポーラ電気凝固法で治療する必要があります。 大きな緊張性椎間板ヘルニアの場合.切開後に髄核や破断した環状線維がはじき出されることがあるので.髄核鉗子や小型スクレーパーで椎間板内に到達し.遊離した環状線維を除去して残存や将来の再飛躍を回避するようにします。
同時に.椎間板を突き破り.椎体の前にある腹部大動脈や下大静脈を傷つけないよう.あまり深く到達しないよう注意する必要があります。 除去は.X線で示された間隙の矢状径の範囲内で行う必要があります。 椎体後縁に臼蓋増殖がある場合は.慎重に除去する必要がある。 骨や線維輪の破片は.硬膜や神経根の周りに押されて残ってしまい.後で結果に影響を与えることがないように.手術中は常に除去する必要があります。
7.止血と縫合：血腫や癒着による術後疼痛を避けるため.止血は徹底して行う必要があります。 カニューレの陰圧排液後.傷口を洗い流し.一層ずつ縫合する必要があります。
【術後処置】
1.術後数時間は横になり.腰に薄い枕を当ててその前凸に対応し.効果的に圧迫と止血を行い.陰圧排液がスムーズに流れるように注意することが望ましいです。 その後.さりげなく寝返りを打つことができます。
2.自動排尿を促します。
3.局所の治癒を促すために.その後2～4週間はベッドで安静にすることが望ましいです。
4.退院後は.腰部や背部の筋肉を鍛えるように主張し.重いものを引っ張らないようにする必要があります。 一般的に.術後1ヶ月で軽作業.3ヶ月で本来の仕事を再開できますが.重い肉体労働は避けた方がよいでしょう。