学生が来て勉強するにはかなりいい。椎間板ヘルニアはよくあることで.椎間板ヘルニアかどうかを確認するには.病院に行って腰のCTやMRI（磁気共鳴画像）を撮ってもらうのが一番です。 しかし.医師は通常.フィルムレポートを詳しく説明する時間がなく.患者さんは自分の状態を理解するために「簡潔な」CTやMRIのレポートシートを手にすることが多いようです。ご心配なく – ご自身でCTやMRIのフィルムを読む方法をご紹介しますので.ぜひ参考にしてください。 このチュートリアルでは.これまでの医療知識は必要ありませんが.このチュートリアルでいくつかの簡単なステップを学ぶと.10分後には「高度な」CT/MRIフィルムを自分で読めるようになります(^o^)v。
第1回目は.ちょっとした準備から始めましょう。
腰椎椎間板は.真ん中の髄核.髄核を囲む線維輪.上下の軟骨板の3つの部分から構成されています。 腰椎椎間板の構成については.腰椎の知識館の記事をご覧ください。 ここでは.MRI/CTフィルムで腰椎椎間板症に関連するいくつかの重要な解剖学的構造に焦点を当てます。腰椎椎間板の軸位像を見てください。 硬膜嚢として知られる腱膜包.2) 出口の脊髄神経根（L5）.3) 横切る脊髄神経根（S1）.が診断に重要な構造です。） (S1）この図をよく見てみると.重要な「犯人」は.これらの構造物である髄核.後縦靭帯.後繊維輪.小関節のいずれかに問題があると.腰痛や下肢痛（坐骨神経痛）につながるということです。 どこで何が圧迫されているかを見るには.MRI/CTのアキシャルビュー（上から下）を見るのが正しい方法です。 矢状面図（横から見た図）では.圧迫や膨隆.突出の有無がおおよそわかる程度です。 以下の勉強をしていると.CTやMRIの画像では.この図のようにはっきりとした部分が見えないと感じることがあり.実際のCT/MRIフィルムを見るときには「想像力」が必要になることがあります^_^ ＜レッスン1終了＞ ＜レッスン2：見たい椎間板を探す .
腰椎の位置図がなければ.腰椎にある5つの椎間板の違いを「素人」が見分けることはほぼ不可能です。 ローカライゼーションチャートは.腰椎の各レベルでどこをスキャンすればよいかを正確に示す道路地図のようなもので.非常に経験豊富な施術者にとっても不可欠なものです。このローカライゼーションマップは.腰椎の20層のMRIを矢状面から見たものです。 各数字は.その平面を通して撮影されたMRI画像を表しています。 このスライスの画像層は.L3.L4.L5セグメントのみをカバーしています。 例えば.11層（10層の上の層.赤で表示）はL4椎間板を貫通しています。 L4ディスクに問題がある場合.このレイヤーの画像を見てください。また.18層はL3椎間板に相当するため.非常に有用な情報です。 椎間板が非常に薄い患者さんの場合.薄くなった椎間板をそのまま通過させるために.層の厚さを薄くする（6mm）ことが理想的です。 さて.ここで腰椎のMRIやCTのフィルムに戻ると.「ローカライゼーションマップ」による探し方がわかったと思います。 多くのMRIフィルムには.大きな画像に小さな局在図が添えられており.どの椎間板を見ているのかが簡単にわかるようになっています。
レッスン3：腰椎のMRI/CTフィルムの軸像の見方を覚えましょう。
図（a）と（b）は.L5椎間板の軸位図です。この患者さんは.中程度の腰椎椎間板変性（フィルム上では黒い椎間板として見える）と小さな非圧迫性の4mmの中心椎間板ヘルニアがありますが.大きな「中心管」があるため.軸位MRI解剖学的に良好に表現することが可能です。 この2枚の画像では.椎間板が脱水しているため環状線維と髄核を分離できず.またこれらの画像はT1強調（高解像度）であるため水を含んだ髄核と乾燥した環状線維を分離できないため髄核は確認できない。 しかし.正常で変性していない椎間板のT2強調画像では.髄核と線維性環状組織は容易に描出されます（図3参照）。後方の神経構造」には.走行神経根.硬膜嚢.退出神経根が含まれる。 退出神経根は椎間孔（この画像ではIVFのピンク色の部分を参照）の中にあり.この画像では見えません。 想像力を働かせると.硬膜嚢がミッキーマウスの頭.2つの出口神経根がミッキーマウスの耳というように.図の中に「ミッキーマウス」的なイメージを見出すことができるかもしれません。 繰り返しになりますが.椎間板のヘルニアは4mmありますが.この患者さんの場合.通過する神経根S1とヘルニアは接触していません。ほとんどの場合.椎間板ヘルニアや瘢痕組織が通過する神経根の一つ（ミッキーマウスの耳）を隠してしまい.これは通常.神経根の圧迫のサインとなるのです。
図(c)は.別の健康な45歳男性のL4椎間板の軸位図です。これで髄核領域と周囲の繊毛環状領域を区別することができます。 この平面では “ミッキーマウス “は見えないことに注意してください。 また.L5の神経根に近い椎間板の後縁が凹んでいるのは.正常な健康な椎間板の証であり.神経根がL4からもう少し外側に出ていることに注意してください。 大きな椎間板ヘルニアや脊柱管狭窄症があると.発出する神経根L4と通過する神経根L5の両方が圧迫されるのは容易に想像がつきますね。この写真では.硬膜嚢にぶら下がっている小さな神経根（L5とS1）が.不完全な順番で並んでいるのがよくわかります。T2強調画像は.水分の多い構造を明るく白く.水分の少ない部分を黒く映し出すので.椎間板変性症の発見に最適です。
レッスン4：腰椎の矢状面のCT/MRI画像の見方を覚えましょう。
図（d）は.脊椎の腰部の側面（矢状面）画像です。なお.この画像はT2とT1の中間で.プロトン密度画像と呼ばれ.椎間板ヘルニアが後縦靭帯（PLL）を貫通しているかどうかを判断するのに最も適した画像です。 T1画像と同様に磁気が強いので.意外と微妙な部分が表現されています。 まず基本構造ですが.椎体と椎体の間にある椎間板は白色（水分を多く含む）であるべきです。 L5椎間板（L5と仙骨の間の椎間板）は黒く（水分を含んでいる）.これは中程度から重度の椎間板変性症であることを表していることに注意してください。 後縦靭帯（PLL：青い小さな矢印）は.画像では各椎体と椎間板の後縁を垂直に走る黒い線として示されています。 興味深いことに.この患者さんは9mmの椎間板ヘルニア（HNP）で.椎間板面上に骨の座屈と髄核が見えていますが.後縦靭帯はヘルニアを遊離させることなく.まだ髄核を含んでいます。 この状態は.学術的には大包囲型椎間板ヘルニアと呼ばれています。硬膜嚢（赤星）は.椎体の後方で椎骨中央管を埋める「超白色」の構造として現れる。 この嚢には.運動神経線維と感覚神経線維の両方からなる自由浮動性の脊髄神経根（馬尾）が入っている。椎骨と椎骨の間には緑色の星型の靭帯があり.背骨の安定性を高めている。 この靭帯が肥大化したり厚くなったりすると.高齢者に多い中心性脊柱管狭窄症の原因となる。
レッスン4終了
レッスン5.腰椎椎間板ヘルニアの部位：前硬膜外腔の位置を確認します。
それでは.腰椎椎間板ヘルニアが発生する硬膜外腔前部のさまざまな部位について.CTの軸位図を使って学んでいきましょう。 これらの領域は.放射線科医が椎間板ヘルニアの正確な位置を説明するためによく使用されるので.MRIレポートを読んだことがある人は.いくつかの専門用語に聞き覚えがあるかもしれません。青帯：椎間板のすぐ後ろにある「中心帯」で.硬膜嚢の前面を取り囲んでいます。 後縦靭帯が最も厚い部分なので.椎間板ヘルニアは通常.この部分でやや左か右にずれています。ピンクゾーン：中央ゾーンのすぐ外側にある「傍中央ゾーン」または外側伏在窩である。 このゾーンでは後縦靭帯が中心ゾーンほど厚くないため.椎間板ヘルニアがよく見られます。 実際.椎間板ヘルニアが発生する場所の第一位はここです。 この部分の椎間板ヘルニアによって.通過する神経根が接触.変位.圧迫されているのがよく見られます。 (L5の椎間板ヘルニアは.外側伏在窩で.孔の中で発散する神経根L5ではなく.通過する神経根S1を圧迫していることを思い出してください）緑色のゾーン：これは「孔内ゾーン」.別名「関節下ゾーン」で.孔の中に位置しています。 椎間板ヘルニアがこのゾーンやさらに外側に出ることは稀です。 実際.椎間板ヘルニアの5～10％しか.この領域やそれよりも外側の領域には発生しないのです。 この領域に椎間板ヘルニアが発生した場合.通常.患者さんにとってより問題となるのは.この領域です。 なぜなら.この部分には超微細な神経構造を持つ「後根神経節（DRG）」が存在するからです。 DRGが圧迫されると.坐骨神経痛がひどくなり.神経細胞が損傷してしまいます。イエローゾーン：孔のすぐ外側にある “孔外ゾーン “です。 ここでも椎間板ヘルニアが発生することは稀ですが.発生した場合は患者さんにとっても医師にとっても大変なことになります。 また.このゾーンの椎間板ヘルニアは「交感神経」を刺激し.下肢の反射性交感神経性ジストロフィー（RSD）様の症状を引き起こす可能性があります。
第6課では.軸位CTミエログラフィーを見ています。
それでは.いくつかのCT骨髄像を見てみましょう。図⑥のものは.L5椎間板のすぐ上.椎体の下の層からのものです（CTもMRIも脊椎の異なる面を通る薄切片であることを思い出してください）。 この層は椎間板の水平面上の層であるため.後方の神経構造のみが見え.椎間板そのものは見えない。椎体の外側の輪郭を示す明るい白色の環状体（マークなし）に注目（写真上）。 馬尾（硬膜嚢）は完全に白色造影剤で満たされているため.硬膜嚢と硬膜鞘の両方が明るく白色に見える。 L5の後根神経節は.後根神経節より下の根鞘にしか造影剤が入らないので.よく見えません。 左右の背根関節の中心に黒い線を引いてみた。また.仙骨上関節突起とL5の下関節突起の間にサンドイッチのようにある椎間関節（角度のついた黒い割れ目）にもご注目ください。
図(g)のCTスライドは.左側の層の下からのもので.椎間板の後方がよく見えます。 椎間板の後方が神経根S1の上に膨らみと左への突出の両方があるため.S1の神経根が不明瞭になっている（色が右のS1ほど白くない）ことがよくわかります。環状の後方に線（細い白いスマイリー線）を引き.病気の椎間板が外側に膨らんでいることを説明します。 椎間板の組織が椎体の後方環状部の外側に見えるときはいつでも.その椎間板は膨隆していると考えられます。 椎間板の膨らみは通常2～3mm以下で.形状は同心円状か非同心円状のどちらかです。この写真の椎間板は外向きの袋状で偏心しており.部分的に左の「外側伏在窩」に到達しています。 この外向きの袋は損傷後の椎間板の膨らみで.このレベルでの圧迫により造影剤がうまく充填されない可能性があるため.左S1神経根が消失（浸水）することを可能にします。 患部である左S1神経根の下に.白い地対空ミサイルのような梁が見えることがあります。 これは.骨髄造影後に硬膜外腔に造影剤が「偶然」漏れたもので.意図的な半硬膜造影効果ではありません。
同じくL5椎間板の画像ですが.ラベルが貼られていません。 補助線とラベリングなしで.ご自分の目で確かめてみてください。 突出した部分が見えますか？ きっと見えているはずです。 膨らんだ先よりも基部の方が大きい出っ張りです。一つ覚えておいていただきたいのは.CTミエログラフィーは「充填欠損」を探すもので.人間の椎間板を評価するには最適な画像ではないということです。 MRIの方が.椎間板の詳細を示すのに適しています。CTミエログラフィー（左側）では.椎間板が非常に大きくヘルニアしている場合.神経根が黒ずんだり消えたりします。 これは.神経根にかかる圧力によって造影剤が神経に行き渡らなくなり.真っ白な神経根が見えなくなるためです。 つまり.問題があるのです
レッスン7では.9mmの腰椎椎間板ヘルニアのMRI画像の例を見てみましょう。
図（9）は.9mmの大きなヘルニア（赤星）のT1軸位と矢状面図です。突出部は右側の神経根S1（画像左側）を完全に覆い隠し（見えない）.椎体板に押し込んでいます（小さな緑色の矢印）。 この大きな突出による硬膜嚢の中等度から重度の圧迫は.軸位と矢状面で観察できます（青い矢印と赤い五つの星の間）。この患者さんは24歳の方ですが.手術を回避し.順調に経過しています。 彼の脊柱管は図10と図11の若い男性のものよりもずっと小さく.大きな脊柱管は小さな脊柱管よりも腰椎椎間板ヘルニアに対してはるかに寛容であることに注意してください。
レッスン7終了
レッスン8.テストの時間です！今知っていることを確認しましょう。
先に学んだことを活かして.次の5つの質問に答えてください：
1.図（j）のMRI軸像の各図が表す構造の名称を言いなさい。
2.腰椎椎間板ヘルニアの部位を.正しい部位の区切りで名付けなさい。
3.椎間板の突出により.どの神経根が置き換わっているか。
4.これはどのようなタイプのMRI画像でしょうか？ ヒント：T1.T2.またはプロトン密度？
5.椎間板ヘルニアによって接触している2つの組織構造は何でしょうか？
発表された答え：
1.図（x）のラベルは番号順に.（1）L5ディスク.（2）9mmのディスクヘルニア.（3）左S1神経根.である。(4）硬膜嚢.（5）硬膜外腔.（6）右椎体板.（7）棘突起.（8）左椎体間関節です。
2.右外側伏在窩に位置する9mm大の非包囲型右側中心椎間板ヘルニアである。
3.右S1神経根です。
4.T1強調画像です。
5.右S1神経根と硬膜嚢です。