尿失禁（UI）は.不随意に尿が流れることと定義され.社会的・公衆衛生的な問題である。 尿失禁は.会陰部のかぶれ.褥瘡.尿路感染症を引き起こすだけでなく.羞恥心や否定的な自己イメージにもつながる。 失禁者群では.社会的交流の減少.健康に対する自己評価の低下.感情的・心理的状態の低下.性的関係の障害.生活の質の低下.抑うつ症状がみられる。 理学療法士は.骨盤底筋の筋力や持久力を向上させたり.膀胱の感覚を高めたりする理学療法を行うなど.女性失禁の治療にますます関与するようになってきている。 女性のストレス性尿失禁の評価と治療における理学療法の役割をさらに理解するために.イランのタブリーズ医科大学理学療法学科のGhaderi博士らは.これまでの文献のレビューを行い.JPhysTherSci 2014誌に掲載された論文にまとめた。 1 尿失禁の種類 尿失禁には大きく分けてストレス性尿失禁.切迫性尿失禁.混合性尿失禁の3種類がある。 ストレス性尿失禁は.作業中や労作時.また咳やくしゃみの際に起こる不随意的な尿の流れです。 作業中や労作中に腹腔内圧が上昇し.尿道括約筋が膀胱の圧力より高い圧力を維持できなくなります。 また.重いものを持ち上げたり.笑ったり.ジャンプしたり.くしゃみや咳をしたりといった日常生活でも尿がこぼれることがあります。 切迫性尿失禁とは.尿意があるときやその直後に尿が漏れることをいいます。 膀胱が満杯になると異常に収縮するため.排尿の感覚が強くなり.無視できなくなり.やがて尿漏れにつながります。 切迫性尿失禁はおそらく過活動膀胱疾患と関連しており.切迫性尿失禁の有無にかかわらず.頻尿.切迫性尿失禁.夜間頻尿を特徴とします。 混合性尿失禁は.不随意の尿漏れを伴う切迫感で.労作.作業.くしゃみ.咳などとも関連する。 2 骨盤底の解剖学的構造と失禁のメカニズム 失禁のメカニズムは.骨盤底の構造に関連している。 骨盤底は.ドーム状に配置された横筋から構成されており.通常.吊り構造であると考えられている。 骨盤底の筋膜と筋肉は.膀胱.子宮.直腸を支えている。 骨盤底の深層筋には.肛門挙筋と坐骨小帯筋がある。 膀胱が貯留している間.交感神経系が活性化すると.内尿道括約筋の緊張と収縮が高まり.それによって尿漏れが防止される。 3 ストレス性尿失禁の病態生理学 ストレス性尿失禁の発症に関する主な解剖学的仮説は以下の通りである：支持構造の喪失.「ハンモック仮説」.神経仮説。 失禁に関連するこれら3つの仮説に加え.出産回数.年齢.コラーゲン量や弾力性の低下.民族性.肥満.喫煙.慢性咳嗽.呼吸器疾患.骨盤内手術.慢性便秘.炭酸飲料の摂取など.失禁発症に関連する多くの危険因子がある。 また.骨盤臓器脱.薬剤.水分摂取.便失禁.骨盤痛などの非特異的な危険因子も.ストレス性尿失禁の発症に寄与する可能性がある。 特に.ストレス性尿失禁に伴う骨盤症状には.横隔膜性尿失禁.骨盤臓器脱.便秘.性機能障害.慢性骨盤痛.腰痛.股関節痛などがあります。 4 ストレス性尿失禁の治療 ストレス性尿失禁の女性患者では.理学療法の選択肢として.骨盤底筋理学療法.生活習慣・行動療法.薬物療法のほか.表1にまとめた患者教育がある。 (1)骨盤底筋理学療法 ストレス性尿失禁に対する最も一般的な治療は.骨盤底筋運動(PFME)または挙筋肛門挙筋の特異的筋力トレーニングである。 ストレス性尿失禁に対する最も一般的な治療は.PFMEまたは肛門挙筋の特異的筋力トレーニングです。 この治療の根拠は.肛門挙筋の強い収縮が尿道閉鎖を改善し.骨盤内臓器の支持を高めるというものです。 骨盤底筋の収縮が十分強く適時であれば.尿道を圧迫して尿漏れを阻止することができる。 足底挙筋はI型とII型の筋線維の組み合わせで構成されているため.的を絞った筋力トレーニングはII型の筋線維に影響を与え.尿道括約筋を補助して尿失禁を予防することができます。 PFMEは.腹壁を構成する筋肉の筋力トレーニングと運動制御の調整に重点を置き.腰仙筋を安定させます。 ストレス性尿失禁の女性において.PFMEトレーニングの効果は.トレーニングの頻度と強度に依存する。 例えば.これまでの研究によると.軽度から中等度のストレス性尿失禁の女性では.1回2～4秒の筋収縮を1セットとして15回繰り返し.1日3セットのトレーニングを8週間続けると.失禁症状が著しく緩和されることが示唆されています。 ナック法または斜め支持法も.腹腔内圧が上昇した際の漏れを防ぐものであり.患者は一般に.腹腔内圧が上昇する前（例えば.くしゃみをする前）に骨盤底筋を収縮させて漏れを防ぐよう指導される。 しかし.ストレス性尿失禁患者に対するこれらの介入（PFMEまたはナックの原理を応用した行動療法）の理論的根拠は.現在のところ十分に理解されていない。 また.筋力トレーニングの最大効果は通常トレーニングから5ヵ月後にピークを迎えるため.本研究におけるトレーニング期間がやや短いことも欠点である。 PFMEに関するコクラン検索では.女性が少なくとも3ヵ月間トレーニングを受けた場合に治療効果が高かった。 Borello-Franceらは.座位や立位などの直立姿勢でのトレーニングや.仰臥位でのトレーニングに関連する異なる効果など.2つの異なる姿勢でのPFMEトレーニングの有効性を比較した。 その結果.PFMEトレーニングにおいて.体位は重要な影響を及ぼさないことが示唆された。 しかし.この論文の著者らは.体位がPFMEの効果に及ぼす影響をさらに検証する研究が必要であると考えている。 臨床の現場では.骨盤底筋に対する理学療法は一般的に.重力を排除した体位でのトレーニングから始まり.次に抗重力体位でのトレーニング.最後に不安定な支持面(例えば.スイスボールの適用)でのトレーニングという順序で行われる(詳細は図1を参照)。 また.運動課題が機能課題に近ければ近いほど.患者にとってのメリットが大きくなることも念頭に置かなければならない。 ストレス性尿失禁に対する理学療法は.次のように要約されます：患者に骨盤底筋の存在を認識させる必要がある；骨盤底機能を評価し.機能的な姿勢でトレーニングする必要がある；尿漏れにつながる可能性のある活動の前に.骨盤底筋の収縮を行うよう患者に指導する必要がある；速筋収縮と遅筋収縮の両方のトレーニングを組み込んだPFMEプログラムを患者に指導する必要がある； PFMEトレーニングは.1日数回.12～20週間にわたって筋肉疲労を伴うものでなければならない；患者は.治療開始時にはセラピストと毎週フォローアップを受けるべきであるが.その後は患者の利用可能なリソースを考慮する必要がある；PFMEは.維持トレーニングプログラムとして使用すべきである。 (2)PFMEとバイオフィードバック療法の併用 バイオフィードバックや触診を用いて.患者の筋肉が正しく収縮しているかどうかを明らかにすることができる。 女性の場合.肛門周囲に小さな電極パッドを貼ったり.膣に電極を埋め込むことでフィードバックを得ることができる。 バイオフィードバックを適用することで.患者はトレーニング中の筋肉の出力を即座に感じることができる。 これまでの文献情報によると.PFMEとバイオフィードバックの併用は.PFME単独ほど有効ではない。 しかし.PFMEとバイオフィードバックの併用は.効果的で受け入れやすい治療法である可能性がある。 現実的な治療戦略としては.骨盤底筋の収縮方法を理解することが困難であったり.収縮できない患者に対して.バイオフィードバック療法とPFMEトレーニングの開始を組み合わせることであろう。 (3) PFMEと電気刺激の併用 理学療法士は.失禁を減らすために電気刺激療法を行うこともできる。 電気刺激の目的は.筋肉の嵩を増やし.下部尿路の反射活動を正常化し.筋肉と毛細血管系の循環を改善することである。 恥骨神経を刺激すると.骨盤底筋が活性化して尿道閉鎖が改善する。 最近のメタアナリシスでは.偽刺激やPFMEと比較した電気刺激の有効性は.失禁症状の改善という点では同等であると指摘されている。 しかし.最初は自分で骨盤底筋を収縮させることができない患者には.電気刺激が好ましいかもしれない。 (4) 骨盤底筋トレーニングの予防的役割 ストレス性尿失禁の予防的治療としての骨盤底筋トレーニングに関する研究はない。 理論的には.特定のトレーニングによって骨盤底筋を強化することで.ストレス性尿失禁や骨盤臓器脱の発生を予防することができる。 骨盤底筋がある程度強ければ.筋収縮によって運動時の腹圧上昇に対抗できる可能性がある。 これまでの研究では.妊娠時や出産後の失禁に対するPFME治療の予防効果が検討されてきた。 研究者らは.失禁症状のない女性では.失禁女性よりも骨盤底筋の筋力が強いことを発見した。 他の2つの研究では.妊娠中または出産後のPFMEトレーニングの予防効果は示唆されなかった。 しかし.これらの2つの研究でエビデンスの強さが弱かった理由として.トレーニングプログラムが助産師または理学療法士の監督下で1回のみ行われ.その後のセッションの監督や指導がなかったことに注意することが重要である。 (5)理学療法を成功させるための障壁 一般的に.女性のストレス性尿失禁患者は週1回.4～8週間の理学療法を受けている。 尿失禁の治療においては.家族療法と理学療法を併用することが効果的な治療法であると考えられる。 さらに.患者の教育.活動レベル.出産回数.喫煙状況.陣痛の種類.骨盤痛などの要因が.患者がPFMEを正しく完了する能力に影響を与える可能性がある。 4 結論 したがって.ストレス性尿失禁のある女性には.標準的な理学療法介入を含む個別の理学療法プログラムを作成する必要がある。 表1に要約したように.これらの介入は疼痛緩和をもたらし.バイオフィードバックまたは電気刺激を伴う/伴わないPFMEは骨盤底筋力と協調性を改善し.スタビリティトレーニングは腹筋および/または腰椎安定化筋力を改善し.患者教育には膀胱および/または直腸トレーニング.水分管理.食事計画を含む。