チョコレート嚢胞という.とても楽しい名前の嚢胞は.多くの女性患者にとって悪夢のようなものです。 不妊症.月経困難症.生理痛.性的不快感.慢性骨盤痛・・・美しい女性を悩ませるさまざまな不調。 しかし.多くの女性はまだ十分に真剣に取り組んでいません。 症例を見てみましょう。患者は38歳.原発性月経困難症で.2年以上前から徐々に悪化し.生理中の緩和のためにフェンプロパトリンが必要で.性交渉後の下腹部の痛みも伴っていました。 2014年5月.健康診断で約7cmの骨盤内腫瘤が見つかり.子宮内膜症性嚢胞.通常「チョコレート嚢胞」と呼ばれるものと判断され.治療が行われませんでした。 術後の病理所見は.右卵巣の明細胞腺癌に子宮内膜症性嚢胞が合併していました。 私は産婦人科医ですが.患者さんは若い頃にこのような変化を経験されたのだと思うと.残念でなりません。 そのために.この知識を皆さんにお伝えしたいと思います。
チョコレートシストとは？
”チョコレート嚢胞 “は.卵巣に発生した子宮内膜症の病変で.月経時に局所的に出血するため.卵巣が大きくなり.内部に古い血液を含んだ嚢胞が形成されるものです。 “子宮内膜症嚢胞 “という医学用語があります。 子宮内膜症は良性病変でありながら.広範な癒着.遠隔転移.易再発性など.悪性腫瘍の生物学的特性を有しています。 子宮内膜症の悪性化率は平均0.7％～1％.学者によっては2.5％と高く.悪性化すると「子宮内膜関連卵巣がん」となります。 近年.子宮内膜症の罹患率が上昇を続ける中.子宮内膜症悪性化の症例数も年々増加しており.子宮内膜症悪性化の予防と治療がますます注目されています。
卵巣は.卵巣内膜症およびその悪性化の最も多い臓器であり.卵巣癌への悪性化症例の76％～85％を占め.主な病理型は子宮内膜腺癌（11％～33％）と卵巣明細胞癌（33％～53％）である。 卵巣外子宮内膜症の悪性変化は.腸.骨盤.膣直腸中隔.膣.帝王切開跡に起こり.腺癌が優勢である。 現在.国際的に認められている子宮内膜症悪性腫瘍の診断基準は.Sampsonが提唱した3つの条件である。
(1) がん組織と異所性子宮内膜が同一病巣に共存している。
(2) 両者に組織学的な相関があること。
(3)他の原発腫瘍の存在を除外する。Scott氏はこれに加え.悪性化した異所性子宮内膜の顕微鏡的組織学的証拠を診断基準としています。
チョコレート嚢胞を持つ女性の不調は？
子宮内膜症関連卵巣癌の臨床症状は非特異的である。 早期診断は難しく.腹痛を訴える患者さんが43～70％.骨盤内腫瘤を発見して受診する患者さんが10～28％となっています。 末期になって腫瘤が大きくなると.周囲の臓器を圧迫して.膀胱を圧迫すると排尿困難や排尿障害.直腸を圧迫すると便秘や排尿障害.腹水や転移を合併すると.腹部膨満.消化不良.食欲不振.腹鳴などの消化器症状.腹水の量が多く横隔膜を上に圧迫したり胸水を伴うと胸の圧迫感.吸気困難.パニックなど様々な症状が出ます。 末期には.衰弱.貧血.悪液質に悩まされることが多く.鎖骨上.腋窩.さらには鼠径部のリンパ節の腫脹を起こすこともあります。
悪性化のリスクがあるのはどのような人ですか？
以下のような内悪性腫瘍の危険因子を持つ患者さんは.内悪性腫瘍の発生に注意するため.注意深くモニターし.フォローアップする必要があります。
(1)閉経年齢が50歳以上の女性。
(2)罹病期間が8年以上であること。
(3) エストロゲン値が高い女性.またはエストロゲン補充療法を受けている女性.特に肥満の場合。
(4)ダナゾールによる治療。
(5)初潮が早い.周期が短い.閉経が遅い.母体頻度が低い。
(6)ダイオキシン汚染への曝露歴のある者は.悪性腫瘍の可能性に注意すること。
悪性の変化は.多かれ少なかれ.常に兆候に先行される。
子宮内膜症患者が以下の臨床症状を呈した場合には.悪性腫瘍の可能性を喚起する必要がある。
(1) 子宮内膜症嚢胞の直径が10cmを超えるもの.または増大傾向のあるもの。
(2)閉経後の再発.痛みのリズムの変化.月経困難症の進行.腹痛の持続。
(3) 画像診断で卵巣嚢腫内に固形物や乳頭状の構造を認めるか.病巣が血流に富んでいること。
(4) 血清CA125値が高値（200kU/L以上）である。
(5) 超音波検査で卵巣内膜症性嚢胞の内容物が薄くなる（微細な光点が少なくなる）。
予防を主軸とした
子宮内膜症悪性化の決定的な予防法はありませんが.子宮内膜症患者に対する以下の管理方法は.悪性化の発生を抑えるのに役立つと考えられます。
(1) 異所性嚢胞の直径が4cm以上の場合は.手術を選択すべきです。
(2) 穿刺吸引は慎重に行うこと。
(3)高リスク群では年齢や妊孕性に応じて根治手術の適応を緩和する必要がある。
(4) 異型過形成や内皮上皮化生を認めた検体は保存的外科的切除を行い，経時的に経過を観察する。
(5) 閉経後の患者さんでは.根治的手術が望ましい。