肝炎診療をしていると.出産適齢期の若いB型肝炎のご夫婦が.「私たちは子供を産めるのでしょうか？ 子供は産めるのか.子供にB型肝炎ウイルスが移る心配はないのか。 どうしたらいいのでしょうか？ という疑問があり.ずっと悩んでいたのですが.インターネットで文献を調べて.現在の研究の進捗状況を紹介し.少しでも参考になればと思い.紹介したいと思います。 B型肝炎は.人類にとって重大な健康被害をもたらす感染症であることはよく知られています。 疫学的には.B型肝炎ウイルスの母子感染の存在が確認されており.新生児は子宮内・周産期の垂直感染によりB型肝炎に感染し.出生後の水平感染により母親からB型肝炎ウイルスに感染するため.母子感染の重要性は非常に高いのです。 また.HBsAg陰性の母親とHBsAg陽性の父親の胎児は.父親から子どもへの垂直感染というルートでHBVに感染する可能性が高いと考えられるようになっています。 母子感染をどのようにすれば.感染率を最小限に抑えられるかは.現在進行中のホットトピックである。 まず.母親から子どもへの垂直感染のメカニズムを理解しましょう。 HBVが胎盤関門を通過するメカニズムは不明で.胎盤関門の損傷や透過性の変化による母体血液の漏出が原因と考えられ.子宮内HBV感染経路としては.(1)血行性：早産などにより胎盤血管が破綻し.HBVを多く含む母体血が直接胎児循環に入り感染を起こす. (2)細胞性：HBVは胎盤血流を介して胎児に伝えられる.などが考えられています。 (2.細胞性：HBVはまず妊婦のメコン細胞に感染し.その後「細胞移行」を経て.最終的に胎児の絨毛内皮細胞に感染し.子宮内感染を起こす。 2.分娩時感染：分娩時のHBV感染は.母子感染の主な方法の一つで.約40％60％を占めている。 胎児が産道を通る際にHBVを含む母親の血液.羊水.産道からの分泌物を飲み込んだり.子宮収縮により胎盤絨毛が破れて分娩時に少量の母親の血液が胎児の血液循環に漏れ込む。 HBV陽性の母体血が胎児循環に漏れる確率は.陣痛の長さと密接な関係があるとされていますが.帝王切開では産道を通らないため.母体との体液接触が避けられるか少なく.感染の可能性が低く.術後の母体はまだ陣痛に入っていないため.子宮痛は弱いか短いか無いかのいずれかとなります。 胎盤血管の破裂により胎児循環に入る母体血が減る。 ただし.帝王切開の予防効果は大きくないという研究結果もあり.術中出血が多く.乳児が大量の感染母体血を浴びるため.帝王切開では新生児のHBV感染率を減らすことはできない。 3.出生後の感染：出生後の新生児HBV感染は母親の感染力と密接な関係があり.HBVマーカー陽性の母親は血液.羊水.分泌物.初乳からHBV-DNAの検出率が高く.出生後の感染の多くはHBVを含む母乳や唾液などの体液から獲得される。 HBsAg(+)あるいはHBsAgとHBeAgの二重陽性の患者を母乳で育てるかどうかについては.さまざまな意見がある。 ほとんどの学者は.母親の血液がHBV-DNA陽性の場合.授乳は禁忌であると考えています。 垂直母子感染の病態が理解されれば.感染の割合を最小限に抑えるために的を絞った予防措置が取られるはずです。 現在.母子感染阻止のために適切かつ有効な対策は以下の通りである。 1.包括的な周産期医療システムの構築：HBV感染妊婦のスクリーニング.管理.モニタリング.新生児が胎児感染しているかどうかの検査とフォローアップを行う。 HBV感染妊婦の新生児には.出生後直ちにシャワーを浴びせ.授乳を中止し.母親を4週間隔離すること。 2.免疫予防法：（1）受動免疫（HBIG注射）：胎盤は妊娠20週以降.母体から胎児にIgG型抗体を積極的に伝達する機能を持つ。 現在では.妊婦にHBIGを出生前に複数回注射することで.新生児の子宮内感染率を効果的に低下させることができると考えられています。 また.母体の血中HBsAg価を低下させ.出産前後のHBIG注射の経過観察においても副作用は認められませんでした。 (2) 新生児B型肝炎免疫予防法 ① 受動免疫（HBIG注射）：HBIGは非常に有効な抗HBV免疫グロブリンで.体内に入ったウイルスを中和し.HBsAg慢性キャリアの発生を回避・軽減し.輸血後のHBV感染を有効に予防・遮断できる.HBIGは早いほどよく.出生直後にlml筋肉内注射でき.HBeAg陽性者には出生後すぐにHBIGを投与する 生後1ヶ月と6ヶ月にすぐ.それぞれl mlを注射し.通常12ヶ月以内にある程度の防御ができる。 能動免疫と能動＋受動免疫：B型肝炎ワクチン接種後.約95％の人がHBsAgに対する防御抗体（抗HBs抗体）を持っています。 新生児もB型肝炎に対する抗体効果を十分に持っています。HBsAg陽性の妊婦の新生児は.生後24時間以内.1ヶ月以内.6ヶ月以内にB型肝炎ワクチンを接種する必要があり.多くの研究が.母子感染を阻止するために新生児にB型肝炎ワクチンを積極的に接種した方がより満足できる結果が得られると示唆しています。 しかし.多くの学者はHBIGとB型肝炎ワクチンの併用適用を提唱しており.出産後の新生児に直ちに受動免疫を与えることができるだけでなく.その後.乳児がHBsに対する能動免疫による保護を継続して受けることができる。 しかし.免疫予防は出産時および出産後の母子感染に対してのみ有効であり.子宮内感染に対しては理想的な方法ではない。 3.抗ウイルス剤によるHBVの母子感染阻止：母親の血液中のウイルス量を減らすことがHBVの母子感染を減らす鍵であり.現在臨床応用されている抗HBV治療薬はインターフェロンとラミブジンである。 インターフェロンは.治療費が高いこと.ALT値が正常な人の奏効率が低いこと.治療による副作用が多いこと.胎児への影響が不明であることなどから.母子感染率を下げるために妊娠中に抗ウイルス剤を使用することは報告されていない。 ラミブジンはDNAの複製を著しく阻害し.血清HBV-DNAを速やかに減少させます。 多くの研究の結果.妊娠第2期.すなわち妊娠後期に投与されたラミブジンは胎児に対して安全であり.高ウイルス血症の妊婦に対する積極的・消極的併用免疫の効果を高め.HBvの母子感染率を減少させることが示唆されています。 また.ラミブジンではHBvの母子感染を阻止できないとの報告もある。 4.帝王切開の問題について：帝王切開は分娩時に感染した産科分泌物を胎児が吸い込むことを防ぐことができるが.研究により.帝王切開には予防効果がほとんどなく.術中出血が多く.乳児は大量の感染母体血液にさらされるので.帝王切開は新生児のB型肝炎ウイルス感染率を下げることはできず.母親の慢性HBV感染を帝王切開の適応とすべきで.特にHBeAg.HBVの場合は 母親の慢性HBV感染は帝王切開の適応とすべきではなく，特にHBeAgとHBV DNAの両方が陰性のHBsAg陽性の母親では，帝王切開の適応とすべきではない。 以上.垂直母子感染の病態について述べたが.そのメカニズムについてはまだ十分に解明されていない部分もあるが.母子感染がB型肝炎の感染に計り知れない役割を果たしていることは明らかである。中断措置もとられているが.子宮内感染がHBVの母子感染予防にとって難しい分野であることなどから.100％完全に中断することは不可能であろう。 今後も研究を続けていく。
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