症候性低血糖は臨床的に2つの状況に分けられ.1つは低血糖で.血糖値が現在認められている低血糖の生化学的基準を満たすことを意味し.もう1つは非低血糖で.血糖値はまだ正常範囲内（多くは正常範囲の下限に落ちる）だが.自身の「以前の」血糖値よりはるかに低く.かつ 症状は軽度から重度までありますが.昏睡に至ることはありません。
高血糖状態が長く続いている患者さんに見られるもので.高血糖環境に体が比較的適応しているため.血糖降下剤による治療の過程で.血糖が急激に下がりすぎるため.血糖がある閾値まで下がると（それでも正常範囲内ですが）.それまで確立していた恒常性が崩れ.新たな体内環境の変化に一気に適応することが難しくなるため.低血糖と似た症状が現れ.一種の代替「低血糖」になってしまうのだそうです。 “低血糖 “という現在の医学的な定義には厳密には属さず.”低血糖様反応 “と呼んでも差し支えないでしょう。
原則は.血糖値を徐々に基準値まで上げることです。 最初の1～2週間は.あるいはそれ以上の期間は.血糖値の目標値を緩和し.目標値に達するまで血糖降下剤を徐々に増量します。 あまり急いではいけません。そうしないと.すぐに目標を達成することができません。
無症候性低血糖とは.検査時に血糖値が低く.現在の生化学的な低血糖の基準を満たしているが.検出できる症状がない.あるいは症状が軽くて患者さんに注意を喚起することができない状態を指します。 無症状低血糖の危険性は.症候性低血糖よりもはるかに大きく.患者が自覚しないため治療が間に合わず.狭心症.さらには心筋梗塞や脳卒中など生命を脅かす心血管・脳血管イベントにつながりやすく.大いに注意する必要があるのです。
現在の医学的な「低血糖」の定義は.糖尿病患者において血糖値が常時3.9mmol/L以下であれば「低血糖」.非糖尿病患者において血糖値が2.8mmol/L以下であれば「低血糖」と診断されています。
低血糖の兆候は？
交感神経過興奮の症状
低血糖時には.交感神経と副腎髄質からアドレナリンやノルアドレナリンなどが放出される。臨床症状としては.顔や手足.あるいは全身の冷や汗.空腹感.パニック.手足や全身の震え.顔色や皮膚の冷えなどが見られる。
脳機能障害の発現
脳に十分なブドウ糖が供給されないと.初期症状として.精神的不注意.思考や言葉の遅さ.めまい.眠気.落ち着きのなさ.イライラ.奇妙な行動（排便.唾を吐く.逃げる.家族を認識しない.無意味なことを話す.物を見境なく動かすなど）.その他の精神症状.ひどい場合には痙攣.昏睡.死に至る場合もあります。
低血糖を発見する方法とは？ 糖尿病患者さんは.日常生活の中で上記のような症状が現れたら.すぐに血糖値の検査をしてください。 低血糖を発見するためには.毎日の血糖値の定期的な測定が有効です。
低血糖が起きるとどうなるのか？
まず.ある状況下で普通の人に低血糖が起こったとき.体はどのように自らを助けることができるかを見てみましょう。
人生のある時期に.食事の遅れなどの「低血糖」を経験することがありますが.その時は適時.積極的に食事をすることで改善され.身体的・知的障害の「痕跡」を残すことはありません。 地変で何時間も食べ物を摂取せずに閉じ込められた場合.血糖値は徐々に下がり.ある閾値に達すると.体は素早く反応し.まず.普段血液循環からブドウ糖を取り込んでいる「大物」である筋肉.肝臓.脂肪組織がインスリン分泌により「自らを救う」ことを余儀なくされ.急速に減少します。 このとき.本来なら血液循環からブドウ糖を「大量に使う」筋肉や肝臓.脂肪組織は.インスリンの作用が弱まっているために機能を停止し.低血糖に非常に敏感な脳への限られた血糖供給を確保するために.一時的に食事を「絶つ」ことを余儀なくされるのです。 低血糖の発症から数分以内に昏睡状態に陥ることもある。
しかし.これらの組織とは異なり.脳のグルコース取り込みの「経路」は常に開かれており.インスリンレベルの影響をほとんど受けません。 同時に.血糖値上昇ホルモンが急速に分泌されるため.肝臓に蓄えられたグリコーゲンが急速にブドウ糖に分解され.血中に運ばれて血糖値が補充され.脳の活力が短時間で失われないようにします。 とはいえ.これはあくまで応急処置に過ぎない。 肝臓に蓄えられるグリコーゲンはわずか100〜150g.脳は1時間に4〜6g程度のブドウ糖を消費し.10時間程度で枯渇してしまう。 地震で何日も飲まず食わずで閉じ込められて「助かった」という話はよく聞きます。
体にはもう一つ.エネルギーを支える手段があります。それは.体の「穀倉地帯」を開放すること.つまり脂肪や筋肉組織を分解することです。 脂肪組織からの脂肪酸は.酸化エネルギーとして直接「燃焼」され.脂肪酸代謝の中間産物である「ケトン体」は.ブドウ糖に一部置き換わり.脳に容易に「栄養」を与えることができるのです。 “後者 “は.脳の手元でブドウ糖を部分的に置き換えることができます。 筋肉組織のタンパク質はアミノ酸に分解されて血液中に入り.「糖を形成する」アミノ酸は肝臓でブドウ糖に変換されて血液中に放出され.低血糖をさらに緩和し.生命維持に制限を与えます。 慢性的に空腹な人が痩せて骨ばった体型になるのも.これが理由です。
糖尿病患者の低血糖の原因は.非糖尿病患者のそれとは大きく異なり.以下のような特徴があります。
通常.グルコース低下薬の塗布時に発生します。 健常者が低血糖になると体内で分泌されるインスリンがすぐに「停止」し.インスリン促進剤を服用している糖尿病患者や現在インスリン治療を受けている患者の血液循環中のインスリン濃度がそれに応じて減少しない場合.低血糖になると上記の3つの「大家族」は依然として血液循環からインスリンを取り込んでいるのである 上記の3つの「大家族」は.低血糖が起きても循環からブドウ糖を取り込み.脳が危機的状況に陥っていることを意に介さない。
同時に.インスリンの作用を打ち消す逆ホルモン.すなわち血糖上昇に関係するホルモンの分泌が低下しているため.肝グリコーゲン分解.糖新生ともに不十分であり.自力で血糖を内生的に補充する能力が弱まっている。高齢で罹病期間が長く.糖尿病神経障害など多くの合併症を持つため.低血糖の神経反射弧が機能不全に陥り反応が遅く.低血糖の症状は非典型であるかないことが多い.特に低血糖が発生した場合.その症状は 低血糖が起きても.特に夜間は気づかず無視されることが多い。様々な病気が混在しており.低血糖の症状が他の病気に隠れてしまうことが多い。心臓病と高血圧を併発している人は.心拍数を抑えて遅らせる効果のあるメトプロロール徐放錠やビソプロロール錠を一緒に服用し.低血糖に対する非常に重要な警告症状である胸焼けは現れないことが多い。 一言で言えば.糖尿病患者は低血糖を起こすと自己防衛機能の一部または全部が奪われ.救出が間に合わず生命の危険にさらされることが多いのです。
低血糖の対処法。
1.予防が中心であり.予防は治療に勝る。 糖尿病患者は.外出するときに3つのことを覚えておく必要があります。1つは.小さな個別包装の角砂糖やビスケットなどのファーストフードの適切な量を運ぶことです.飲料水の小さなボトルは.旅行の仲間が完璧であることが最善です。
次に.低血糖の症状に気をつけましょう。 低血糖は.血糖降下剤の作用のピークである活動後.食前.就寝時.夜間に起こることが多い。 必要であれば.症状が重くなるのを待つ前に.早めに適切な食事をとり.活動量を減らすことが重要です。 3つ目は.時間通りに食べること。 交通機関の利用中や旅行中など.客観的な理由で時間通りに食事ができない場合は.手持ちのファストフードを時間内に利用する必要があります。
前回.前々回に使用した糖質降下剤は体内から完全に排出されず.一定の糖質降下作用を発揮しているため.食事を遅らせることは低血糖の発生を招く可能性が高く.できる限り避けなければなりません。最後に.定期的に血糖値を測定し.人生経験を積むことで.自分自身の最高の健康管理者となりましょう。 血糖値は日中に検出しやすいのですが.長時間作用型や中間作用型のインスリンや経口長時間作用型血糖降下剤を使用している方は.夜間に検出できない低血糖を検出するために.特に夜間の血糖値測定（通常は就寝前の22時.0時.3時など1～3点の血糖値測定）には気を配ったほうがよいでしょう。
手のひらサイズの小さな本（持ち歩くには大きすぎる）にちょっとした宿題をすることをお勧めします（低血糖や高血糖の正確な時間.前の食事の内容.昨日より食べた量が少ないか多いか.活動していた時間などを記録します。食事の量.種類.運動の長さや強さはすべて血糖値と関係しているので.そこから自己調整することができます）。 暇なときに開いて分析すると.意外と低血糖や高血糖の理由もわかるかもしれません。 ついに自分の主治医になれる！長患いは名医になる.心ある人はやがて思わぬご褒美が。
2.低血糖の緊急処置。
低血糖の症状が現れたら直ちにすべての作業を中止し.携帯しているファストフードなどエネルギー補給ができるもの（糖質がよい）を取り出して素早く食事を加え.15分後に再度検査します。 インスタントビスケットは.2枚ずつ個包装になったものが多くのメーカーから発売されています。
筆者が複数のメーカーの製品を購入して比較したところ.2包の合計カロリーは約50kcal（約210kJ）であった。 低血糖が起きた時は2個飲むのが適切です。 血糖値が5.0mmol/L以下の場合.特に高齢者の方は.低血糖を防ぐために.このビスケットを1枚食べるとよいでしょう。 今後.同じような血糖値の状況に遭遇した場合は.上記の治療法を実践してください。 低血糖が発生してから慌てて食べ物を探すのでは.手遅れになってしまいます。 入院中であれば状況はもっとよく.必要であればすぐに高張力ブドウ糖液の静脈注射を行うなど.すぐに治療が可能です。
症状が重く.現時点で血糖値の検査ができない場合は.まず食事を与えてから検査します。 血糖値を調べる手段がない場合は.まず低血糖として.生命優先の原則に従って治療する必要があります。 低血糖ではなく高血糖の症状で.食べてしまったらどうしよう.と不安になる方もいらっしゃるかもしれません。 低血糖は数分で計測され.すぐに命にかかわる状態であり.緊急性が高いのに対して.高血糖は数日（高血糖高血圧状態など）または数年（長期高血糖状態による慢性合併症）で計測される命にかかわる状態であることを覚えておいてください。
高血糖の場合でも.判断ミスで食事を追加するという「失敗」をすれば.血糖値はさらに上昇するものの.すぐに命にかかわることはなく.病院に行って治療を受ける機会もあるのだそうです。 したがって.「リスク」に見合うだけの価値は十分にあります。
低血糖で気を失うとどうなりますか？
これは非常に深刻な症状で.一人暮らしや旅行中の高齢者に多く見られ.通常.低血糖の治療経験が浅いため.常識的な治療ができないことが原因です。 この場合.時間との戦いとなり.積極的にその場で蘇生を行うことが重要です。 家族や傍観者が患者を見つけた場合.最初の対応として120と110に連絡して助けを求めてください。120の緊急車両にはブドウ糖を含む緊急物資が搭載されています。 できるだけ迅速な手段で最寄りの病院または診療所に搬送し.直ちに高張力ブドウ糖液を静脈内投与する。
救急隊員が到着する前に家族や傍観者ができること：誤って窒息する恐れがあるので.絶対に食べ物を与えようとしない。患者が嘔吐しているときは.小さな枕や手の届く柔らかいものを首の下に置き.頭を後ろや片側に傾け.口の中の吐物は取り除いて.食べかすが気道に吸い込まれないようにすること。 口腔粘膜にも一定の吸収機能があるため.小さなスプーン一杯の白砂糖や小さな角砂糖を患者の舌下に置くことで.蘇生を成功に導くことが提案されているが.誤って誤嚥しないように注意深く観察することが必要である。
外国人の糖尿病患者の中には.外出時に救急箱を持ち歩くことが多く.その中にはグルカゴンと使い捨て注射器.密封した滅菌アルコール綿球が1～2本入っています。 低血糖が起きたとき.すぐに食べ物がなければグルカゴン（1mgずつ）を皮下注射し.意識がないときは次の人が注射を介助することもあります。 グルカゴンは.肝臓に蓄えられているグリコーゲンを素早くブドウ糖に分解して血液中に運び.緊急の問題を解決することができるのです。 グルカゴンは国内メーカーがないため.まだ発売されていません。
低血糖の昏睡状態に陥った人の中には.体の自助努力で自力で回復することもありますが.そのような体験は幽霊の扉をくぐるようなもので.繰り返してはいけません。
低血糖の治療から回復した後も.低血糖が数日以上続くこともあるので.しばらくは観察を続けながら.低血糖の原因を探り.低血糖を引き起こしている場合は.低血糖治療薬の使用を中止するとよいでしょう。 薬が体外に排出されずに低血糖が再発することがあるので.軽く考えないようにしましょう。 私は.1週間以上低血糖が続いている糖尿病患者を治療したことがあります。 彼は昏睡状態で救急外来を受診し.低血糖と診断されました。
この症例は.16年の糖尿病歴を有し.様々な合併症とグリベンクラミドの長期投与による低血糖を併発していた。 低血糖の原因はグリベンクラミドの長期投与によるもので.高齢者では臓器の変性機能や糖尿病性腎症により薬物の代謝が低下して体内に蓄積され.必ず薬物の作用が増幅され重症低血糖を起こしやすくなるためです。 そうでなければ.願ったり叶ったりで.事故が起きてからでは遅いのです」。
低血糖症は急変することが多く.治療が間に合った人はすぐに回復しますが.低血糖症が長引いたり再発したりすると.脳に大きなダメージを与え.認知症などの障害や植物人間になったり.最悪.世間から隔絶されることになります。
一度の重症低血糖で.患者さんの生涯に渡る血糖値を下げる努力を台無しにしてしまう可能性があります。 したがって.糖尿病患者にとっては.いかに糖を下げるかに注力するだけでなく.低血糖の認識方法や予防・管理方法を学ぶことが重要であり.後者は糖を下げる器官をよりコントロールできるようになるはずです。