[要旨]
目的 母指末節軟部組織欠損のマイクロサージャリーによる修復とその臨床結果について検討する。 方法 母指末節軟部組織欠損の病態の違いにより.第1中手骨背側逆行性筋膜フラップ8例.母指尺側背側逆行性島皮フラップ9例.人差し指背側島皮フラップ13例.指動脈外側島皮フラップ2例.[nail flap]3例.第1中手骨背側逆行性筋膜フラップと人差し指背側島皮フラップの同時使用2例の計5例のフラップを用いて修復を行った。
結果：[nail flap repair]で術後7日目に親指の創感染が1例発生したが.これはコントロールされ.移植片は拡張手術後に生存した。人差し指の背側島皮弁の1例は2日目にフラップへの血液供給が不良であったが.これは速やかに治療され.血流は回復した。第1中手指の背側逆行性筋膜皮弁の遠位端に表皮壊死が1例発生したが.ドレッシング交換後に自然治癒した。 他はすべて生存可能であった。 6～24ヵ月後の経過観察では.2例は指節間関節の機能がわずかに制限されていたが.他の症例は良好で.感覚機能はS1～S3+間で回復していた。
結論 母指末節軟部組織欠損の修復に適切なフラップを用いることで.満足のいく臨床結果を得ることができる。
母指末節の軟部組織欠損は臨床上珍しいものではなく.マイクロサージャリー技術の発達により.様々な治療法が適用できるようになったが.特定の症例に必要な治療法の選択は.臨床医にとって依然として重要な検討事項である[1-4]。 当科では.2002年1月から2008年1月までの間に.この種の軟部組織欠損を修復するために.患者の局所状態に応じて5つのフラップが使用されたので.以下に要約する。
データと方法
I. 臨床データ
このグループの症例数は37例で.そのうち男性が24例.女性が13例であった。 年齢は17歳から52歳で.平均27.4歳であった。 受傷原因：チェーンソー損傷5例.殴打損傷24例.剥離損傷8例。 受傷指：左12例.右25例。 損傷範囲：末節骨先端の指欠損6例.指腹部の指欠損12例.指背部の指欠損9例.指側部の指欠損5例.剥離による指損傷5例。 末節骨の骨折が10例.末節骨の部分欠損が16例であった。 適用したフラップ：第1中手骨背側の逆行性筋膜フラップ8枚.母指尺側背側の逆行性島状フラップ9枚.人差指背側の島状フラップ13枚.指動脈側面の島状フラップ2枚.爪フラップ3枚.第1中手骨背側の逆行性筋膜フラップ2枚.人差指背側の島状フラップ2枚。 フラップの切断面積：1.5cm×2.0cm～3.5cm×6cm
26例が緊急修復され.11例は7～30日で修復された。
緊急に修復した症例は26例で.7～30日で修復した症例は11例であった。
Ⅱ.手術アプローチ
親指を十分に剥離し.末節骨複合骨折の場合はまずカーフピンで骨折部を固定した。 第1中手骨背側逆行性筋膜フラップ：フラップは母指爪根橈側縁と第1中手骨橈側縁の間の正中線上にデザインされ.フラップの近位端は手根中手関節に達し.遠位端は母指指節間関節の近位1cmに達する。 回転点は母指指節間関節の背側1cm近位である。 皮膚は母指近位指骨の橈側で切開し.フラップは開いたチャンネルを通して軟部組織欠損部に移植した。 このグループの2例では.神経吻合は行わなかった。 ドナー部は中厚の皮膚スライスで遊離移植した。
2.母指背尺側の逆行性島皮弁：手根中手関節の尺側と母指指指節間関節の尺側を結ぶ線を軸とし.フラップの近位端は手根中手関節に.遠位端は中手指節間関節に達することができ.中手指節間関節の尺側と指節間関節の尺側を回転点とすることができる。 神経は母指掌指神経と吻合している。 このグループの3例では.神経吻合は行われなかった。 ドナー部には中厚の皮膚フラップをフリーグラフトした。
3.人差し指背側島皮弁：フラップは.人差し指の近位指骨の背側で.両側とも側正中線に配置するようにデザインされている。 回転軸は中手指節関節の橈側縁とスナッフボトルを結ぶ線である。 フラップは伸筋腱周囲組織の表層で持ち上げられ.先端の解剖学的平面は第1中手背動脈を含むはずの第1骨間背筋の表層に位置し.幅1.5cmの深筋膜で.モンド移植後の親指の創を覆う。
ドナー部は全厚の皮膚スライスで移植する。
4.指動脈の外側島側フラップ：このフラップは指動脈と総指動脈から供給される。 フラップは中指尺側の中関節付近（通常.フラップは遠位指節間関節を超えないようにする）にデザインされ.フラップは左右の中手骨正中線と中指背正中線を超えないようにする。 フラップは尺側指の血管神経束を含み.腱鞘で表層に持ち上げられ.血管神経束を含む先端は表在掌弓の高さまで解放され.皮下トンネルを通ってレシピエント部位に移送される。 ドナー部には中厚の皮膚フラップを移植する。
5.爪フラップ：このフラップは足背動脈と橈骨動脈を吻合したものである。 フラップは同側の趾にデザインされ.足背動脈と伏在静脈を先端とする[爪フラップ]を通常の方法で切断し.足指-指神経.足背動脈-橈骨動脈深枝.伏在静脈-大腿静脈を端から端まで吻合してレシピエント部位に移植する。 ドナー部位は移植した。
結果
このグループのフラップはすべて生存可能であった。 1例では.[爪フラップ]を用いた手術の7日後に親指の創が感染したが.感染はコントロールされ.手術再開後2週間で移植片は生存した。 ドレッシング材交換後.自然に治癒した。 フラップは術後6ヵ月から24ヵ月まで経過観察され.平均15ヵ月であった。 フラップの血流.質感.弾力性は良好であった。1例は母指指節間関節の屈曲変形が軽度であり.屈曲角度は約15°であった。1例は母指の屈曲機能がやや制限されており.最大屈曲角度は40°であったが.その他の部分の機能は良好であった。 指節間関節の可動域は15°～70°（平均56°）.中手指節関節の可動域は正常である。 母指は掌側.指間ともに正常である。 フラップの感覚は.英国医学研究評議会1954年の感覚機能回復基準によると.吻合ありのものではS1～S3.吻合なしのものではS1が1例.S2が3例.S3が1例と部分的に回復し.自身の神経があるもの（指動脈の外側島皮弁と人差し指の背側島皮弁）ではS3+まで回復し.2点間の弁別は5～9mm.平均7mmであった。
Discussion
親指は手全体の機能の40％～50％を占めており.そのどの部分の組織欠損も手全体の機能低下をもたらす可能性があるため.慎重に修復する必要がある。 母指末節掌側の1cm以下の軟部組織欠損は.薬物交換またはV-Y前進フラップで修復可能であるが.1cmを超える軟部組織欠損は一般にフラップが必要である。 修復に使用するフラップを選択する際には.母指末節の以下の特徴を考慮する必要がある。 (2)母指の手掌側は硬く強靭で.遊離神経線維や触覚小胞が豊富であるため.手掌側の軟部組織欠損は可能な限り神経学的に修復すべきである。 軟部組織欠損を修復するためのフラップ移植は.指節間関節の自由な動きを可能にする必要があり.そうでなければ関節機能が制限されることになる。
この症例群では.臨床でよく使用され.確実な血液供給が可能な5つのフラップを選択した。 [爪フラップは一般に.親指の先端に欠損した爪を含む皮膚剥離で.美容的要求の高い患者に使用される。 このフラップは他のフラップよりもリスクが高く.ドナーのインプラントはしばしば生き残る可能性が低く.たとえ生き残ったとしても故障しやすい。 遊離植皮の成功率を向上させるために.従来のパッキングと加圧の方法を改良し.一般的には閉鎖陰圧ドレナージを用いて足の創に均一な圧力をかけ.陰圧を150～250KPaの間でコントロールし.7日後に陰圧ドレナージ装置を除去する方法がより良い結果をもたらしている。 近年.緊急の母指末節離断損傷患者に対しては.タイリング後に第1中手骨背側逆行性筋膜フラップや人差し指背側島皮フラップを用いて修復しているが.満足のいく結果を得ており.基本的には[爪フラップ遊離移植片]に取って代わり.[爪フラップ]よりも形状が劣るだけである。 指動脈の外側島フラップは.フラップの血管神経束に直接アクセスでき.隠蔽され.レシピエント部位と同様の色と質感を持つため.指の先端と腹側の軟部組織欠損の修復に大きな利点をもたらす。 しかし.ドナー指の感覚障害により.その臨床使用には限界がある。 人差し指の背側アイランド・フラップは臨床で広く使用されているが.親指の先端や橈側の軟部組織欠損には注意が必要である。 我々の症例では.フラップ血管クリーゼを呈した患者1名と.術後に屈曲機能障害を呈した患者1名が.人差し指背側島状フラップで修復された。 このフラップには橈骨神経の表在枝が直接入っているため.フラップが生存すれば感覚を回復させることができ.母指背側の軟部組織欠損症例や踝が部分的に欠損している症例では特に有用である。 逆行性島皮弁への血液供給は主に母指背尺骨動脈からで.この動脈は近位指節頸部で母指宿直動脈背側枝と吻合しているため.連絡枝が損傷していない限り.フラップは非常に信頼性が高い。 フラップ内には橈骨神経の表在枝が数本あり.感覚を回復するために外側手掌神経郭清で容易に吻合することができる。 第1中手骨背側逆行性筋膜フラップは.欠損部位の皮膚と質感も色も遜色なく[5].掌側の指節間部の皮膚を用いて神経吻合により感覚機能を回復することができる。 しかし.このフラップの母指背動脈は小さく.固有手掌動脈と連絡する吻合枝がないため.母指背尺側の逆行性島皮弁フラップほど血液供給は良くない。 これら2つのフラップは先端が長く.末節骨の先端.指の腹側.尺側または橈側の欠損の修復に使用できる。
この症例では.フラップは通常0.5cmの先端で切断され.パテントダクトを通って移植される。これにより.先端の血管圧迫の可能性が大幅に減少し.静脈還流が改善され.フラップの生存率が高まる。ドナー部は直接縫合されず.皮膚移植片で包まれるため.虎口拘縮や母指の関節機能制限の可能性が低くなる。