解剖学的および病態生理学的基礎
腰痛の病因については.椎間板ヘルニアや脊柱管狭窄症に加えて.近年では.腰部脊柱管の外側にある腰神経根と腰神経後枝の解剖学的構造に注目する学者が増えている。 腰神経根は脊髄から発し.硬膜嚢を出ると.前根と後根は固有根鞘に存在し.その後.根鞘は椎間管の遠位側で神経鞘として更新され.神経根は斜め前下方に向かって走行する。
腰神経根は硬膜嚢を出た後.外側伏在窩と椎間孔からなる腰神経根管と呼ばれる狭い骨と繊維の溝を通り.椎間孔の前方に伸びています。 腰神経根管は内側が広く外側が狭く.前後にやや扁平で.小さな口を外側に向けた漏斗（じょうご）のような形をしている。 外側伏在窩の外側はペディクル.後壁は上関節突起の上部.椎体板.ligamentum flavumであり.前部は上下の椎骨の後外側部分と隣接する椎間板からなる椎体の下部である。
孔の上部と下部の境界はペディクルであり.下部はそれぞれ上部椎骨の後下縁.椎間板.下部椎骨の後上縁であり.上部はligamentum flavumによって形成され.その後に関節滑膜が続く。 腰神経路空洞は腰神経根との間に一定の空間比率を保っている。 正常な空間比率が変化すると.腰神経根はチャンネルの一部分で圧迫され.症状が発生する。
橈骨神経痛の病態生理的基盤は完全には解明されていない。 長期炎症刺激.慢性緊張損傷.椎間板ヘルニア.靭帯肥大.小関節滑膜突起過形成などの影響により.神経経路の内腔壁のある部分に骨性または非骨性の狭窄が生じ.その結果.神経根の空間に対する内腔の比率が狭くなり.神経根が圧迫される。 神経根の機械的圧迫は.神経内の毛細血管の透過性を高め.水腫形成をもたらし.神経伝導の変化を引き起こし.脊髄神経根の栄養支持を低下させ.神経損傷と機能的変化をもたらす。
機械的圧迫による痛みに加えて.神経根の化学的炎症も重要な役割を果たしている。 SNRBでは.局所麻酔薬やステロイドを神経根の末梢に直接注射するが.一般に.局所麻酔薬は.炎症を起こしている組織の侵害受容性求心性を低下させることで一時的に痛みを和らげたり.痛みを発生させる持続的な神経活動を遮断することで長期的な鎮痛効果を得ることができると考えられている。
一般に.局所麻酔薬は.炎症組織の侵害受容性求心性神経を減少させることによって一時的な鎮痛効果をもたらすか.痛みを発生させる継続的な神経活動を遮断することによって長期的な鎮痛効果を達成することができると考えられている。
さらに研究を進めると.局所麻酔薬にステロイドを加えた方が鎮痛効果が高いことがわかった。おそらく.グルココルチコイドがプロスタグランジン合成の阻害を介して抗炎症作用と免疫抑制作用を発揮するためであろう。一方では.炎症性メディエーターや免疫物質の放出を抑え.傷害受容体の刺激や感作を抑え.他方では.神経根のうっ血や水腫を抑え.間接的に機械的除圧の役割を果たし.神経根への血液供給を増加させる。 一方.神経根のうっ血や水腫を軽減し.間接的に機械的減圧の役割を果たし.神経根の血液供給を増加させ.神経根神経痛の治療目的を達成することができます。
効能・禁忌
効能 椎間板の膨隆や脊椎の退行性変化による機械的圧迫.骨折.感染症.腫瘍.脊椎の術後.あるいは複合的な要因によるものなど.脊椎関連痛の原因は多岐にわたる。 画像所見が臨床症状や徴候と一致しない患者もいるが.その場合は診断的選択的神経根ブロックが疾患神経根を見つける確実な手段となる。
診断的選択的神経根ブロックの適応には.以下のようなものがあります：
①非典型的な腰痛症.
②画像所見と臨床症状との間に矛盾がある場合.
③筋電図やMRIの結果が不明確または曖昧な場合.
④神経根連合や分岐部変異などの神経分布異常.
⑤腰椎手術後の非典型的な腰痛症.
⑥椎骨が転位している患者。 椎体移動のある方。 上記の臨床検査や画像検査で腰痛の原因がはっきりせず.手術前の予後評価が必要な場合.選択的神経根ブロックにより.その神経根からの痛みかどうかをはっきりさせ.手術治療の予後を予測することができる。
治療的腰椎神経根ブロックには多くの適応があるが.根尖性疼痛が主な適応であり.最近のMRIやCT所見から椎間板脱出や腫瘍による根尖性疼痛は除外される。
SNRBの適応となるradicular painの患者には.以下のようなものが含まれる：
①画像診断で異常がはっきりしない.または軽度の異常しかない患者；
②画像診断で多分節性の椎間板病変があるが.まだ手術の必要がない患者；
③原因不明の複雑な痛みがあり.手術後に再発する患者；
④神経学的検査ではっきりしない患者；
⑤短期的な鎮痛が必要なradicular painの患者。 椎間板脱患者の術前鎮痛など.神経根痛患者の短期的な疼痛緩和。
SNRBに対する禁忌は他の経皮的穿刺手術と同様であり.以下のようなものが含まれる：
①凝固機能異常.
②注射成分に対する重篤なアレルギー反応.
③全身感染症.穿刺部位の皮膚感染症。