小児.男性.1歳。 2012年4月9日.外部病院より転院。2012年4月6日19:00にその場で転倒し.頭部と左上肢を地面に着地させた。 その時泣いており.受傷後5分間呼びかけに反応しなかったため.緊急で近隣の病院へ搬送された。 頭部CT検査の結果：右側頭頂部硬膜下血腫（図1）.家族は手術を拒否したため.保存的治療を行い.4月9日.小児は無反応.泣かず.左肢の活動が低下し.再度CT検査の結果：右前頭部.側頭部.後頭部に大きな低密度陰影（図2）を認め.当院に転院した。 検査：意識朦朧.泣くことは少ない.気力乏しい.左前頭側頭部に皮膚擦過傷.両側瞳孔の大きさは等しく直径3mm.光反射は鋭敏.右肢の筋力はグレード5.左肢の上肢近位はグレード2.遠位はグレード0.下肢はグレード3.左上肢の筋緊張は低下しており.病的徴候は陽性であった。 頭部MRI：T1強調像では右前頭側頭頂部硬膜下薄層高信号.右半球脳組織は充実し.溝構造は明瞭でなかった（図3）；T2像では右半球腫脹.両側前頭部硬膜下液貯留を認め.左側に明らかであった（図4）；DWI像では右半球明らかな高信号発現を認めた。 正中線構造はわずかに左偏位していた（図5）。 診断：1.外傷性右半球脳梗塞，2.右前頭側頭硬膜下血腫，3.両側前頭硬膜下液貯留． 入院後.脱水.鎮痙剤（ポプチコック注射10mg）.血管拡張剤（丹参チュアンシオンジン注射2ml）.制酸剤（パントプラゾールナトリウム10mg）による保存的治療を行った。 4月11日.左下肢の筋力はグレード4に回復。 4月11日.左下肢筋力Grade4まで回復.脱水剤中止.抗フリーラジカル療法（エダラボン注射液8mg）追加。4月12日.左上肢筋力Grade3まで回復.時折四肢痙攣あり.抗てんかん療法（バルプロ酸ナトリウム内服液）追加。4月14日.左上肢筋力Grade4近くまで回復.筋緊張も前回より回復。4月17日.左上肢筋力Grade4近く.筋緊張も前回より増加.左下肢筋力Grade4.筋緊張正常。4月18日.頭部MRI再検査.左下肢筋力.筋緊張正常。 4月18日.頭部MRI再検査。DWI像では右大脳半球の元の高信号が正常に転じ（図6）.右半球の硬膜下貯留も正常であった。 4月23日.左上肢の筋力は4級.遠位手の握力は不良.筋緊張は以前より亢進.左下肢の筋力は5級.筋緊張は正常.CT：右前頭側頭頂部.左前頭側頭頂部の硬膜下液貯留は以前より亢進（図7）4月24日.基礎麻酔下で硬膜下液の穿刺・排液を行い.CT：穿刺・排液後.右前頭部の硬膜下液貯留が亢進（図7）4月26日.CT：穿刺・排液後.右前頭部の硬膜下液貯留が亢進。 4月26日.頭部CT再撮影：右前頭部硬膜下貯留はドリル排液後消失（図8）.ドレナージチューブ抜去。5月5日.退院：左上肢は5級に近く.右手よりやや悪いものの物をつかむことができ.左下肢の筋力は5級と右よりやや悪く.両親の介助で地面を歩くことができた。 考察 本症例の診断と治療の過程には.幼児の外傷性脳損傷の特徴.硬膜下血腫の発生.外傷性大量脳梗塞の診断と治療.硬膜下貯留液の進展などが含まれる。 1.手術適応症例は外傷後1時間以内に意識障害を呈し.CTで右硬膜下血腫を認め.瞳孔の大きさは等しく.脳ヘルニアはまだ形成されていないが.手術適応は明らかであり.家族は手術のリスクと予後を恐れて手術を拒否しているため.医師は根気よく状況を説明し.メリットとデメリットを十分に説明し.最良の結果が得られるように努力すべきである。 医師は根気よく状況を説明し.メリットとデメリットを十分に説明し.家族の同意を得るよう努力すべきである。 もし血腫が外科的に除去されていれば.患者の後期における大きな脳梗塞や硬膜下貯留を防ぐことができたであろう。 骨フラップを除去するかどうかについては議論がある[1]。 成人では除圧のために大きな骨フラップを形成することはよく知られているが.幼児では脳容積の割合が大きいこと.側頭筋が未発達であること.頭皮が薄く伸びやすいことなどから.皮下貯留.切開部からの漏出.脳橋の進展などの合併症を起こしやすい。 この症例は1歳で.地面に転倒し.受傷時に昏睡はなく.脳挫傷は軽微であったが.骨フラップには注意が必要であり.術中に血腫を除去し.大脳皮質を観察した結果.挫傷が軽く.緊張が低いようであれば.硬膜を閉鎖し.骨フラップを戻すことができると考える。 2.外傷性大脳梗塞 小児における外傷性大脳梗塞は稀であるが.文献的には報告されており[2,3].その多くは基底核領域の小脳梗塞である。 本症例では.外傷3日目に左半身麻痺が出現し.CTで右半球に低密度が認められ.右半球全体に梗塞が生じたが.比較的まれな症例である。 Chen Dengら[4]は.小児の外傷性脳梗塞60例（うち大面積梗塞4例）を報告し.これらの小児のほとんどは傷害の重篤さにより死亡し.一命を取り留めたとしても重篤な障害が残ったと結論している。 小児の外傷性脳梗塞の病態は.1）頭部外傷後。 頭部外傷後：器質的狭窄や閉塞により血管壁が直接機械的損傷を受け.血液供給が遮断される。 血管壁に局所的な血管攣縮や血液の微小循環障害が生じ.脳組織への血液供給が不足する。 血管内皮の損傷は内因性・外因性凝固系を活性化し.血栓形成を促す。 外傷後.血管の攣縮や血液のレオロジーが変化し.脳血管の反応性が低下し.脳血流量が減少し.血液中のフリーラジカルが反応を亢進させ.細胞内環境障害を引き起こし.脳組織の低酸素状態.壊死.溶解を悪化させ.脳梗塞に至る。 脳挫傷.くも膜下出血.脳浮腫は.脳血管のねじれ.けいれん.収縮を引き起こし.虚血.低酸素状態を悪化させ.脳梗塞を引き起こす。 脳梗塞とは.動脈閉塞後に対応する部位の脳組織が破壊されることを指し.その病態は血栓症や塞栓症である。 患者は受傷3日後に片麻痺を呈し.CTでは右側に低濃度の大領域が認められ.脳組織破壊の大領域が認められ.脳梗塞の診断は確実である。MRIの右半球の拡散画像でも明らかな高信号が認められることから.初期の脳梗塞を証明するには十分であるが.血栓症や塞栓症が起こるかどうか？ 答えは否定的である。 頭蓋内血腫の原因を考慮し.血栓溶解療法は行わず.血管拡張療法と鎮痙療法を5日間行った結果.片麻痺肢は著明に回復し.血栓症や塞栓症による梗塞ではないことが示された。 8月10日.MRI拡散画像右半球は有意に高信号であり.脳組織の水拡散障害.超早期段階であることを示す。 8月18日.右半球のMRI拡散画像は基本的に回復し.子供の脳梗塞は塞栓症ではなく.低灌流が原因であることが証明された。 これにより.この子の脳梗塞は低灌流が原因であることが証明された。 このタイプの脳梗塞の治療には.早期に血腫を除去し.脳血管の圧迫.歪み.変位を和らげ.脳低灌流と脳梗塞の発生を根本的に防ぐことができ.一定のコースの血管拡張.鎮痙.拡張療法も有効である。 硬膜下液貯留 両側の硬膜下液貯留は.患者の子供の後期に現れ.片側のドレナージと術後の拡張.アルブミンとガングリオシドを投与した後.満足のいく結果を得た。 Mayoは.外傷性硬膜下液貯留の有病率を1.16％～l0％と初めて報告した[5]。 外傷性硬膜下液貯留の機序については議論があり.主に以下の4つの説がある：①一方通行弁説 クモ膜裂傷による外傷.フラップ裂け目から髄液が硬膜下腔に流入するが.還流することができず.徐々に硬膜下液貯留の形成を増加させる②血液脳関門破壊説 頭蓋大脳損傷は血液脳関門.毛細血管透過性が増加した後に悪化する。 多数の滲出液の血漿成分が硬膜下腔に貯留する。 高浸透圧説：滲出液中の蛋白含量が増加し.浸透圧も上昇するため.周囲の脳組織の水分やくも膜下腔の水分が滲出液に浸潤し.滲出液が増加し続けて形成されると考えられている。 頭蓋内圧不均衡の理論は.外傷によって頭蓋内圧の不均衡が生じ.圧力の低下した部分に髄液が貯留するというものである。 同時に.くも膜裂傷によって硬膜内液貯留が形成される。 この症例では.右硬膜下血腫に加え.血腫の前方に低密度の硬膜下液が確認され（図1）.クモ膜一方向フラップの形成が早期に硬膜下液が形成される原因であることがわかる。4月9日.CTで対側前頭葉にも硬膜下液の形成が確認されたが（図2）.これは一方では脳組織の後方変位と関連している可能性がある。 一方では.脳組織の後方下方変位.左前頭葉の相対的低圧.対側への体液流出が関係し.他方では.受傷後に脱水剤の過剰投与が行われ.左前頭葉硬膜下腔が相対的に低圧になったことが原因と考えられる。 このことは.硬膜下液貯留の発生に頭蓋内圧不均衡の教義が関与していることを示している。 後期には.血腫の液化とヘモグロビンの溶解に伴い.胸水内の蛋白含量が増加し.胸水の周囲に包絡膜が形成され.浸透圧が上昇し.水が周囲に引き込まれ.これが後期における硬膜下胸水の拡大の原因と考えられる（図7）。 この小児における硬膜下水の形成は.単一の理論では説明できない複合的な要因の結果であった。 われわれは血液脳関門障害説には賛成できない。 小児の硬膜下貯留に対する主な外科的治療法は3つある：硬膜下貯留の外部ドレナージ.くも膜開存＋硬膜下貯留の外部ドレナージ.硬膜下腔-腹膜シャントである。 早期にドレナージ穿刺を行い.術後に補液.アルブミン静注.ガングリオシドを増量することで.頭蓋内圧を下げ.脳組織の再拡張を促進するという目的を達成できると考える。 ドレナージのための穿刺は早期に行うべきで.通常ドレナージは1週間を超えない。 小児のこの種の外傷では.早期の脱水治療薬の調整も重要である。多量投与や長期経過は硬膜下貯留を悪化させる可能性がある。 図1.受傷1時間後のCT.右骨板下に三日月状の等高密度陰影.前方に低密度の三日月状陰影.正中線に左シフト。図2.4月9日繰り返しCTでは右半球に大きな低密度。図3. 4月9日MRI加圧水像で右半球の腫脹と右硬膜下血腫を認めた。 図4.4月9日MRIT2強調画像は右半球の腫脹と両側前頭部硬膜下血腫を示す。図5. 4月9日MRI DTI像で右明らかな高信号.初期の脳梗塞。図6 4月18日MRIで右硬膜下液貯留を認め.DTI画像の右高信号は基本的に正常に戻った。図7 4月23日のCTで硬膜下水の拡大が認められた。 図8.4月26日の繰り返しCTでは.胸水はほとんど消失していた
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