第4節 ネフローゼ症候群
【診断】
I.臨床症状
前駆感染症があることが多く.上気道感染症や過労の後に発症することが多い。程度の差はあるが.全身または局所の浮腫があり.最初は足首に多く.うつむき.朝は顔がむくみ.次第に全身に広がる。胸水や腹水.心嚢水の重症例もある。 四肢冷感.静脈充満不良.めまいなどの低血圧。 50歳以上で蛋白尿が多い患者は.特発性急性腎不全を合併しやすく.突然の乏尿.無尿.腎機能の急速な悪化がみられる。
（b）血液生化学的検査：血漿総タンパク減少.血清アルブミン<3.0g/L;
（c）脂質検査：血中コレステロールとトリグリセリド増加.血中脂質増加のない患者もいる;
（d）血中IgGと補体減少が多い;
（e）特殊検査：腎組織生検は正しい病理診断と治療のために必要である。 腎生検の病理学的特徴から.原発性ネフローゼ症候群は主に以下のタイプに分類されます：
1.小病変性腎症 糸球体は光学顕微鏡で基本的に正常であり.免疫蛍光法では免疫グロブリンや補体の沈着は見られず.電子顕微鏡では糸球体上皮細胞とペディクルの融合が確認できます。
2.糸球体腎炎は.びまん性の糸球体メサンギウム細胞の過形成とメサンギウム間質の増加によって特徴づけられる。 糸球体の毛細血管壁と基底膜には異常はない。 免疫病理学的には.IgA腎症（主にIgA沈着）と非IgA腎症に分けられる。
3.巣状分節性糸球体硬化症 一部の糸球体では巣状病変が.損傷糸球体では分節性損傷が主な特徴で.損傷した毛細血管コラテルの内皮細胞下にガラス様物質が沈着するのが特徴である。 腎尿細管はしばしば病変を有し.基底膜の局所的肥厚と尿細管萎縮によって示される。
4.膜性腎症 主な病理学的特徴は.糸球体基底膜の上皮細胞の下にびまん性に免疫複合体が沈着し.基底膜がびまん性に肥厚することである。 一般に.間葉系細胞.内皮細胞.上皮細胞の過形成は見られない。
5.骨盤内毛細血管腎炎 主な病変は糸球体基底膜と叢状領域で.糸球体基底膜の肥厚.叢状細胞の増殖.叢状間質の拡張がみられる。 低補体血症が持続する患者もいる。
(i)大量の蛋白尿.
(ii)低蛋白血症.
(iii)浮腫.
(iv)高脂血症.
このうち(i)と(ii)が必要である。
原発性ネフローゼ症候群の診断を確定するためには.まず二次性ネフローゼ症候群を除外しなければならない。
【治療】
I.漢方治療
1.脾腎陽虚
根拠：顔面蒼白.水腫.または腹水.胸水.排尿困難や尿意を伴う.手足が冷たい.食欲不振.便がゆるい。 舌は蒼白でぽっちゃり.苔は白色で脂っぽいか薄い白色.脈は細い。 主にホルモン療法を行う1週間前やホルモンがない段階で見られます。
治療：脾腎を温め.利尿を促して浮腫を軽減する。
処方：陳皮湯＋減肥。
茯苓20g.桂枝茯苓丸12g.柴胡加竜骨牡蛎湯6g.柴胡加竜骨牡蛎湯10g（後）.カンゾウ根茎10g.柴胡加竜骨牡蛎湯15g.檳榔子15g.柴胡加竜骨牡蛎湯15g（別包）.沢瀉12g
補中益気湯：手足の中心部の熱感や寝汗を伴い.陰陽不足の方には.地生腎気丸を用いることがあります。 桂枝茯苓丸15g.オオバコ（別包）10g.ヒソップ10g.桂皮3g.ゼニアオイ6g.タンポポ10g.ガスが少なく怠さ.息切れを伴う場合は.さらにコドノプシス・ピロシュラ12g.ハトムギ30g.蛋白尿を伴う場合は.さらにカツオノエボシ10g.金桜15g。 2.陰虚火旺タイプ
証：軽度のむくみ.興奮.不眠.寝汗.頬骨の赤み.多毛.ニキビ.口のほてり.のぼせ.乾燥.熱感.主症状：陰陽両虚。 主症状：軽いむくみ.興奮しやすい.不眠.寝汗.頬骨の赤み.多毛.にきび.5つの胸やけ.口やのどの乾燥.舌が赤く水分が少ない.脈が細い。
治療：陰を養い.火を減らす。
処方：二子湯と大建中湯の組み合わせ。
足し引き：水腫がひどい場合は.根30g.当帰12g.茯苓15gを加え.湿熱の場合は.檜6g.山梔子9g.竜胆12g.蘆9g.艾葉12gを加える.
3.陰虚熱毒がある場合は.二化9g.田七人参10g.茯苓6gなどを加える
3.陰虚熱毒がある場合は.二化9g.田七人参10g.茯苓6gなどを加える。
3.陰陽虚証タイプ
証：なかなか治らない下血.増悪の繰り返し.排尿困難.腰痛.脚気.めまい.耳鳴り.口やのどの渇き.胸やけやのぼせ.手足のほてり.顔色が青白い.不眠や寝汗.夢精.舌や苔が青白い.脈が細いか遅い。 主に遷延性腎症や難治性腎症にみられる。
治療：陰陽両補。
熟地15g.山芋30g.山茱萸10g.茯苓30g.下痢止め10g.タンポポ15g.トリカブト6g.桂皮6g.オオバコ30g.ヒソップ15g.マイタケ12g
足し引き：陰虚の場合は.トリカブトと桂皮を取り除き.クコの実12gを加える。 4）脾腎気虚
症状：黄色っぽく.むくみ.浮腫がある。 腫れ.または水腫が軽い.または水腫の元の高い程度は利尿剤.および水腫を減らすためにされている.少ない息と怠惰な言葉.少ない食べ物と緩い便.腰と膝の痛みと脱力感.短い尿.舌淡い脂肪の圧痛や歯形のエッジ.苔の白い脂っこいまたは白い滑りやすい.脈は細く.弱いです。
このタイプは.主にホルモン療法の維持期に見られ.頻繁に再発する腎症候群の有効性の強化に使用されます。
治療：脾腎を補い.利尿を促し.湿を取り除く。
処方：センリン白朮散と右桂枝湯の組み合わせ。 ハトムギ30～50g.人参20g.大黄20g.茯苓20g.薏苡仁10g.山芋20g.杜仲15g.山茱萸10g.茯苓12g.苡苡仁12g
加減：尿蛋白が多い人は.烏賊骨10g.金匱要略10gを加える。 肝腎陰虚タイプ
証：顔面・下肢の浮腫.腰・膝の脱力感.めまい.耳鳴り.のぼせ・不眠.口・咽頭の乾燥.頻尿.便秘.舌は赤色または赤みを帯び.苔は薄く白色で脂っぽいまたは薄い黄色.脈は細い。
ホルモン療法の維持期で最もよく見られ.成人はしばしば腎症候群を再発する。
治療：肝臓と腎臓を養う。
処方：六味地黄丸＋減肥。
7.一致処方：漢方医学の主な症状としてのタンパク尿は.タンパク尿を伴う気血のうっ滞です。
7.漢方でいう気虚瘀血の主な現れとして蛋白尿がある人は.腎健薬6gを1日3回経口服用する。
8.トーチ花根錠5錠を1日3回経口.または雷公湯ポリグルコシド錠20mgを1日3回経口。
2.西洋医学的治療
1.食事と安静 ネフローゼ症候群の患者は.安静に注意し.外部との接触を減らし.感染を防ぐ必要がある。 安定期には静脈血栓症を予防するために適切な活動が必要である。
明らかな浮腫のある人は.ナトリウムと水分の摂取を適切に制限する。
2.利尿 一般的な患者は.ホルモンを使用した後.水の摂取を制限した後.塩分は利尿の目的を達成することができます。 明らかな浮腫に対しては.ナトリウムと水分を制限した後.それでも浮腫を軽減できない場合は.利尿薬を適切に選択することができます。 利尿剤は次のように分けられる：
(1). 浸透圧利尿薬：マンニトール.低分子ブドウ糖.高張ブドウ糖など。
(2). 標識利尿薬 フシミブ（頻尿.20～100mg/日.経口または点滴.重症例では100～
400mg点滴）.ブメン（ブチルウリジン.1～5mg/日）.
（3）。 チアジド系利尿薬ジヒドロクロロチアジド（75~l00mg/日）
（4）。 抗アルドステロン利尿薬 抗生物質（20～120mg/日）.アムホテリシン（150～300mg/日）
これらの薬剤単独では効果がなく.サイアザイド系薬剤を併用することで利尿効果を高め.電解質障害を軽減することができる
（5）。 アルブミンは.主に血液量減少や利尿抵抗性の患者に使用される。
アルブミンの静脈内使用は.腎
糸球体濾過と尿細管上皮細胞障害を増加させる可能性があるため.現在.ほとんどの学者は.非必須は.より使用すべきではないと考えている。
3.ホルモン剤と細胞毒性薬 グルココルチコイドと細胞毒性薬は.現在でもネフローゼ症候群の治療に使われる主な薬物である。
(1)。 グルココルチコイド ホルモン剤を使用する原則は.十分な量を投与すること（1日1.0mg/kg体重）.治療期間を十分に長くとること（6～8週間）.薬剤の減量を緩徐に行うこと（1～2週間ごとに10％減量）である。 現在使用されているホルモン剤はプレドニゾン.プレドニゾロン.メチルプレドニゾロンである。 デキサメタゾンは半減期が長く副作用があるため.現在ではあまり使用されていない。
(2)。 アルキル化剤は主に「ホルモン依存性」または「ホルモン非有効性」の相乗的ホルモン療法に使用される。 臨床
使用薬剤：シクロホスファミド.ナイトロジェンマスタード.ナイトロジェンマスタードフェニルブチレート。 臨床ではシクロホスファミドが主に使用され.その用量は1日100～200mgを分割経口投与するか.200mgを隔日に静脈内投与し.総量は150mg/kg体重を超えない。 使用中は定期的に血球数.肝機能を観察する。
(3)。 シクロスポリンAはホルモン非感受性またはホルモン依存性のネフローゼ症候群患者に使用でき.初回投与量は1日3
~5mg/kgで.その後血中シクロスポリンA濃度に応じて調節する。 一般的な治療期間は3～6ヵ月である。 長期使用は肝・腎毒性がある。
(4)。 ミコフェノール酸モフェチル（Mycophenolateroofell MMF） MMFは新しいタイプの有効な免疫抑制剤で.主にTリンパ球とBリンパ球の増殖を抑制する。 ホルモン抵抗性ネフローゼ症候群に使用可能で.推奨用量は1.5～2.0g/日である。
4.脂質低下療法 高脂血症は糸球体疾患の発症を促進し.心血管疾患や脳出血性疾患の発症を増加させるため.積極的に治療する必要がある。 一般的に使用される薬剤としては.①3-ヒドロキシ-3-メチルグルタリルモノアシルコエンザイムA（HMCCCoA）還元酵素阻害薬：ロバスタチン（ラバスタチン.20～60mg/日）.シンバスタチン（シンバスタチン.20～40mg/日）などがある。 シンバスタチン（シンバスタチン.20~40mg/日）。 治療期間は6～12週間。 線維酸薬（fibricacid）：フェノフィブラート（fenofibrate.100mg/回.1日3回）.ゲミフィブロジル（gemifibrozil.30~60mg/回.1日2回）など。 (プロブコール（probucol.0.5mg/回.1日2回）など。）
5.抗凝固療法 血漿アルブミンが20g/L未満の場合.抗凝固薬をルーチンに使用すべきであるとする学者もいる。 ネフローゼ症候群の患者が長期間抗凝固薬を使用する必要があるかどうかについては.より多くの臨床データによる確認が必要である。
【有効性の基準】
I.治癒 臨床症状が消失し.血尿・蛋白尿が陰性で.腎機能が正常である。
II.改善 臨床症状は基本的に消失し.蛋白尿は3g以内.または元を基準に50％以上減少し.腎機能は正常で軽度の異常がある。
III.未治癒 臨床症状はまだ明らかで.血尿と蛋白尿は持続し.尿蛋白定量はまだ3.5g以上であり.腎機能は正常または異常である。