PEMはCRF患者のQOLと生存に大きな影響を与える。
PEMはCRFの予後を左右する独立した相関因子である。
PEMの病態は多面的であり.その発生と病態生理学的変化は近年広く研究されている。
1.食欲不振
食欲不振と食欲減退は.CRF患者に最もよくみられる臨床症状である。
食欲不振は.精神生物学的な理由や.急性・慢性感染症.尿毒症性毒素などに対する反応によって引き起こされますが.その正確な発生機序はまだ不明です。
CRF栄養失調では.食欲を調節する神経ペプチドホルモンの変化と食欲不振の間に関係がある可能性があることがわかっています。
視床下部の視床弧状核（ARC）は.食欲と身体のエネルギーバランスを調節する中枢神経系の重要な部分であり.ARC内の「食欲調節ネットワーク」（ARN）は.様々な食欲調節因子のシグナル作用を通じて食欲を総合的に調節することができる。
神経ペプチドY（NPY）：食欲促進因子
α-メラノサイト刺激ホルモン（MSH）：食欲抑制因子
その他の調節因子：ガラノペプチド（GAL）.メラニン濃縮ホルモン（MCH）.オキシトシン（OX）。
レプチン受容体（OB-R）は.NPYニューロン.GAL.メラノコルチン.OXニューロン.ARCのα-MSHとNPYニューロンで見つかった
レプチンは摂食行動とエネルギー代謝に密接に関係していることがわかった
CRFはしばしば高レプチン血症と高カルシウム血症を伴う
レプチンは血中にも存在する。 高レプチン血症＜br /＞ 血中レプチン濃度はタンパク質摂取量と有意かつ負の相関＜br /＞ 血清ALBおよびTFと負の相関＜br /＞ タンパク質分解率と負の相関＜br /＞ 高レプチン血症がCRF-PEM発症の重要な要因である可能性を示唆している。
レプチンの生物学的効果：
視床下部のレプチン長型受容体（OB-Rb）に結合すると.視床下部の弧状核における神経ペプチドの分泌を抑制することにより.食欲とエネルギー消費の低下を引き起こす。
JAK2-STAT3経路はレプチン受容体シグナルの主要な経路である。
OB-Rbに結合したレプチンは.JAK2/STAT3経路に作用してSTAT3を活性化し.核に移動・局在して特定の遺伝子のプロモーター領域のDNAエレメントや他の転写因子やアクセサリータンパク質と相互作用して標的遺伝子の転写を制御し.食欲を減退させる。
JAK2-STAT3経路を開始する一方で.レプチンは経路の負のフィードバック抑制ループ-サイトカインシグナル抑制因子3（SOCS3）と活性化STAT3（PIAS3）-を開始する。
レプチンは中枢などの組織でSOCS3とPIAS3の発現を刺激する
SOCS3がOB-R後のJAK/STATシグナル伝達経路を阻害するメカニズムは以下の通りである：
①JAK2のリン酸化活性化の阻害
②転写因子STATの活性化の阻害
③SOCSbox/PIAS3がJAK/STATシグナル伝達経路の活性化を阻害する。 elonginBCを介した阻害
PIASは.JAK-STAT活性の負のフィードバック制御におけるもう一つの重要なタンパク質である。
PIASはチロシンリン酸化されたSTATに結合し.STATのDNA結合活性を阻害することでSTATを介したシグナル伝達を阻害することができる。
そのメカニズムは以下の通り：
①二量化したSTATに結合し.STATのDNA結合領域を覆い隠す
②STATの単量体に結合し.二量化を阻害し.
(2) タンパク質同化作用の低下と異化作用の亢進
(1) 代謝性アシドーシス：代謝性アシドーシスは慢性腎不全患者における主要な合併症の一つである。
(1) 代謝性アシドーシス：代謝性アシドーシスは慢性腎不全の主な合併症の1つである。
筋タンパク質の分解速度の増加–グルココルチコイドの関与が必要である；
分岐鎖アミノ酸（BACC）の酸化の増加–分岐鎖アミノ酸デヒドロゲナーゼの活性化；
骨格筋内のユビキチン-プロテアソーム経路（UPP）経路が.アシドーシスによって促進されるタンパク質の異化と筋萎縮の過程に関与していることが実証されている。
（2）微小炎症状態
免疫機能の低下.糸球体濾過率の低下.毒素の貯留と酸化ストレス.体液過多.透過性生体不適合。
肝アルブミン合成阻害.NF-κBを介した筋タンパク質合成阻害.UPP系の活性化による骨格筋の異化亢進。
食欲の抑制と摂食行動の変化はPEMを促進する。
（3）内分泌機能障害
CRFは腎臓におけるホルモンの産生とクリアランスの異常を引き起こし.血漿内輸送.腎外代謝.フィードバックアポトーシスも変化する。
インスリン抵抗性;
インスリンとグルカゴンの血中濃度の上昇;
二次性副甲状腺機能亢進症;
成長ホルモンとインスリン様成長因子（IGF）の欠如と生物学的活性の低下。
①インスリン抵抗性：
インスリンはインスリン受容体チロシンキナーゼに結合しなければ機能しない。
CRF毒素はインスリンの作用を阻害し.末梢組織にインスリン抵抗性を生じさせる。
そのため.インスリン抵抗性は骨格筋のタンパク質合成障害と異化亢進を引き起こし.CRF患者のタンパク質栄養失調の原因の一つと考えられている。
②高グルカゴン血症：
このホルモンは肝細胞へのアミノ酸輸送を促進し.糖新生の原料を提供し.タンパク質合成を阻害することができ.主に腎臓で分解される。
CRFではグルカゴンの半減期が延長するため.高グルカゴン血症が起こり.タンパク質合成の阻害に関与する。
③成長ホルモン／インスリン様成長因子-1軸の異常：
成長ホルモン（GH）／インスリン様成長因子-1（IGF-1）軸は.組織の成長とタンパク質の合成を促進し.タンパク質の異化を抑える。
CRFでは.標的臓器におけるGH受容体の発現低下.GHに対する結合能の低下.GH抵抗性があり.異化作用が亢進する。
また.CRF患者ではインスリン様成長因子結合蛋白（IGFBP）の循環レベルが上昇し.IGF-1と結合して遊離IGF-1のレベルを低下させ.IGF-1の生物学的活性を大きく低下させる。
（4）ミネラル代謝の障害と副甲状腺ホルモンの上昇：
カルシウムとリンの代謝に異常があり.PTHの増加を引き起こす。
血清PTHとそのN末端フラグメントの増加レベルは.タンパク質合成.アミノ酸輸送.グルコース代謝の異常に影響を与える可能性があり.したがって.患者のPEMの原因の一つとなる。 ユビキチン・プロテアソーム経路（UUP）は.タンパク質の分解と機能を制御する重要なシステムである。
UPPは.ユビキチン.ユビキチン活性化酵素E1.ユビキチントランスフェラーゼE2s.ユビキチンリガーゼE3s.26sプロテアソームから構成される。
この経路によるタンパク質の分解過程では.2つのステップが必要である。
1.ユビキチンは.E1.E2.E3酵素による一連の触媒ステップを経て基質タンパク質に結合し.ユビキチン鎖は基質タンパク質に結合してユビキチン化された標的タンパク質を形成する。
2.ユビキチン-タンパク質結合体はプロテアソームによって認識・分解され.ユビキチンは再利用のために放出される。
ユビキチン・プロテアソームタンパク質分解経路
②アポトーシス性カスパーゼ-3（カスパーゼ-3）経路：
尿毒症環境は細胞のカスパーゼ-3を活性化し.アクチン-プロトミオシン複合体をアクチン単量体に切断し.構造的に複雑な筋肉をより小さな断片に切断し.UPP経路によってペプチドやアミノ酸に分解する。
カスパーゼ3の活性化に関与する因子は完全には解明されていない。
最近.アンジオテンシンII（Ang II）が骨格筋においてプロテインキナーゼBをダウンレギュレートし.カスパーゼ-3の発現を活性化することが見出され.筋タンパク質の加水分解とアポトーシスを引き起こす。
③インスリン受容体基質1/ホスファチジルイノシトール-3-キナーゼ/プロテインキナーゼB（IRS-1/PI3-K/Akt）シグナル伝達経路：
IRS-1/PI3-K/Aktシステムは.インスリンとIGF-1の共同作用の下で.タンパク質合成の促進とタンパク質異化の抑制に重要な役割を果たしている。
CRFのタンパク質代謝における.インスリン.IGF-1.IRS-1/PI3-K/Aktシグナル伝達経路の役割については.さらなる研究が必要である。
④透析における栄養素の損失：
透析療法が開始されると.PEMの発生率は著しく増加する。
アミノ酸.ブドウ糖.水溶性ビタミンなどの栄養素が透析液から大量に失われ.透析による異化の亢進.透析の不適切さ.透析の副作用などがCRF患者の栄養障害状況を悪化させる。
西洋医学的治療
漢方医学的治療
1.西洋医学的治療：
①低タンパク食＋αケトアシッド
アゾ血症の改善.代謝性アシドーシスの改善
アミノ酸不足の補充.タンパク質代謝の改善
インスリン抵抗性の低下.糖代謝の改善
リパーゼの増加.脂質代謝の改善
血中リンの減少.血中カルシウムの増加.血中リンの減少.血中カルシウムの増加.血中リンの減少.血中カルシウムの増加.血中リンの減少.血中カルシウムの増加.血中リンの減少.血中カルシウムの増加.血中リンの減少。 血中リン.血中カルシウムの増加.二次性甲状腺機能亢進症の減少
タンパク質尿中排泄量の減少.CKDの進行遅延
非糖尿病性腎症の透析前タンパク質摂取量
糖尿病性腎症の透析前タンパク質摂取量
従来の透析タンパク質摂取プログラム
②経腸栄養.非経口栄養などの栄養サポート。
③脂質代謝異常の改善
④水分・電解質バランス維持のためのビタミン・無機塩類の補給
⑤代謝性アシドーシスの改善 理論的には栄養状態を改善できるはずであるが.臨床研究では明らかな効果は得られていない。
⑥抗炎症薬 確実で効果的な方法はない。
⑦ホルモン剤 遺伝子組換えヒト成長ホルモン（rhGH）は.慢性腎不全の小児の成長遅延の治療に使用されているが.成人患者に対する有効性.投与量.安全性はまだ不明である。
2.漢方薬：
漢方薬は患者の栄養状態を改善する上で一定の利点があり.良好な臨床結果を得ている。
脾腎の治療
脾胃の調整
気虚・瘀血
症状の把握と治療
（1）脾腎からの治療.気血を補い.濁りを解消する。
伝統的な漢方薬（ハトムギ.コドノプシスの根.サルビアmiltiorrhiza.Epimedium.Polygonum multiflorum.Fructus Lycii.Rhizoma Atractylodis Macrocephalae.Rhizoma Dioscoreae）を適用し.腎臓を強化し.脾臓を強化する。
腎を補い.脾を強化し.瘀血を解消し.濁りを払う方法（冬虫夏草.アメリカ人参.ハトムギ.トウニン.Atractylodes Macrocephalae.鳳凰.ルバーブ.Rhizoma Ligustici Chuanxiong.Glycyrrhiza glabraなど）を適用します。 「気虚瘀血」は漢方医学における慢性腎不全血液透析患者の微弱炎症状態と栄養失調の基本的な病因とメカニズムであり.「益気活血」の治療により微弱炎症状態と栄養失調状態が著しく改善されたことを示す。
⑤中焦の湿熱-中萬鳳仙飲
⑥脾腎気血両虚-桂枝茯苓丸
⑦脾腎虚湿毒内閉-脾腎排膿湯
⑧脾腎陰陽虚-脾腎複方強壮剤
慢性腎不全栄養失調のメカニズムは.脾腎虚湿毒内閉の漢方医学に属すると考えます。 最も重要なのは脾臓である。 脾は水・穀物・精・微生物を運搬・変質させ.気血を生成する働きがあり.脾気が失調し.運搬・変質が弱く.気血を変質・生成できなくなると気血両虚となる。 治療は気を益し.血を養い.濁りを除くことが大切で.処方は人参養栄湯に減方を加えたもので.慢性腎不全の栄養不良状態を改善し.生存率を向上させる効果が臨床試験でも動物実験でも証明されている。