腹腔鏡下脾臓摘出術(LS)
はじめに
脾臓破裂.異所性脾臓.限局性脾臓感染症や腫瘍.嚢胞.肝内門脈圧亢進症に脾臓肥大を伴う疾患.その他の鬱血性脾腫を引き起こす疾患に対して脾臓摘出術が広く用いられています。腹腔鏡下脾臓摘出術は.近年開発された新しい技術で.低侵襲な器具.腹腔内内視鏡.腹腔内照明.電子カメラシステムを用いて腹壁の小さな切開から生体内で行う従来の開腹脾臓摘出術である。
脾臓の解剖学的構造
脾臓は左上腹部.左四分肋骨部の肋骨弓後外側の深部にあり.第9-11肋骨と対向し.長軸は第10肋骨と一致する。横隔膜面は横隔膜と左肋横隔膜洞に隣接し.前方に胃.後方に左腎臓と左副腎.下方に結腸脾溝があり.膵臓の尾部に脾門が隣接し.胃脾靭帯.脾腎靭帯.横隔脾靭帯.脾結帯を介して前記の隣接器官に隣接しています。
脾臓は血液供給が豊富で.柔らかくもろい臓器であり.平均的な成人では約125×75×50立方ミリメートル.平均重量は約150グラムである。
脾臓の機能
脾臓の組織には「血の洞」と呼ばれる構造が多数あり.普段は血液の一部が閉じ込められていて.体内の血液が失われると.この洞が収縮してこの血液を末梢に放出し.血液量を補充する。副鼻腔の壁にはマクロファージが張り付き.老化した赤血球や病原体.異物などを飲み込んでいます。そして.脾臓の病気や脾臓肥大は体内で悪さをするようになるので.手術は主に脾臓を摘出するために行われます。
手術前の準備
術後の回復に有効な.毎日の適切な有酸素運動。
厳格な禁煙。
血液検査：血液.尿.便.生化学.電解質.凝固.B型肝炎.C型肝炎.HIV.梅毒抗体.腫瘍マーカーなどの検査を定期的に行います。
胸部X線.心電図.腹部CT.MRI。
心臓や肺の臓器など.他の全身疾患がある場合は関連検査。
手術の前日に腸内をきれいにするために浣腸や下剤の内服をします。
手術前日は軽食.手術当日は早朝から禁水。
手術前に適切な輸液と感染予防のための抗生物質の静脈内投与を行います。
手術当日の朝.胃ろう.尿道カテーテルを留置する。
手術の方法
ルーチンの脾臓摘出術の技術的なポイント。脾臓摘出術の技術的なポイント：①患者の状態や体格を十分に考慮し.切開部位を選択し.切開部位が完全に露出できるようにすること。脾管が破れて出血するのを避けるため.脾臓を引っ張り出すとき力任せにしない.④脾動脈を事前に結紮して脾臓の鬱血を抑え.脾臓を小さくする.⑤脾動脈の事前結紮で脾臓の鬱血を抑え脾臓の量を減らし出血を少なくする.などです。
術後期間
(a) 術後は通常.直接一般病棟に戻るか.手術用集中治療室で一日観察することができます。
脾臓摘出術は腹腔内臓器（特に胃）への刺激が強く.胃管を鼻孔から胃に挿入し.主な役割は術後の胃拡張の発生を防ぐために胃の中の消化液を排出し嘔吐を防ぐことで.術後に毎日の排出が少ない場合は腸の機能回復（疲弊）後に除去することができます。
尿道カテーテルは尿の排出のために膀胱に留置され.通常術後2～3日目に抜去されます。
腹腔内の液体を流れやすくするため.腹部に1-2本の腹腔ドレナージチューブを留置します。毎日ドレナージの流れや色を記録してください。正常は薄赤色または薄黄色の少量の液体です。通常.食事再開後に抜去することをお勧めします。
術後の点滴や各種薬剤投与のために.頸部または上肢に深部静脈穿刺チューブを留置しますが.食事再開時に抜去します。
下肢に血栓予防の弾性ストッキングを装着し.床で動き回るようになったら取り外すことができます。
ペインポンプを静脈内または硬膜外カテーテルで接続し.患者自身が鎮痛剤を投与できるようにします。歩行時や咳.深呼吸時の痛みを緩和したり.我慢できないほどの痛みがある場合は医療機関を受診するために.適宜使用することができます。
術後2～3日目から床から離れることをお勧めします。これにより血液循環が良くなり.血栓症の予防や胃腸の機能回復が促進されます。
肺無気肺や肺感染症を予防するため.ネブライザーによる吸入を行い.咳や深呼吸をするように指示します。
傷口の交換は通常術後3日目に行い.異常出血や滲出があった場合は医療従事者に報告するよう指導する。
術後早期の静脈内補液.非経口栄養輸液.制酸剤.抗生物質による治療の必要性
(b）通常.胃ろう抜去後.経口栄養を開始することができ.最初は水から始め.徐々に流動食.半流動食に変更し.常食となる。
当初.著しい食欲がない場合は.医師の指示のもと経腸栄養液を投与することもある
著しい腹部膨満感や吐き気・嘔吐がある場合は.遅延栄養を行う。少数の患者は.著しい胃腸機能障害を起こし.短期間で食事ができなくなり.胃ろうに再導入されることもある。
少数の患者さんに微熱（体温37〜38度）がありますが.通常は3〜5日以内に解熱します。
ほとんどの患者は手術前と手術後の回復期に体重減少を経験する。これはしばらくは解消しないが.退院後は体重増加を目指す必要がある。
以下のようなことが起こった場合は.速やかに医師または看護師に連絡する必要がある。
寒気や38.5℃以上の体温がある場合
切開部の発赤や腫れ.または体液の漏出
ドレナージチューブからの液体の色の変化.またはドレナージ量の大幅な増加
腹痛の増加.または新たな痛みの症状
吐き気.嘔吐.下痢。
2～3日以上の持続的な便秘。
その他.新たな不快な症状や原因不明の症状。
退院
退院は.通常の食事が再開され.腸の機能が正常で.合併症が見られず.また.大きな不快感がない場合に検討することができます。退院前に医師から退院のアドバイス.退院後に服用する薬の処方.看護師による薬の確認が行われます。退院時期は通常.手術後2週間程度です。
特別な注意事項
手術後の不快な症状で最も多いのは食欲不振.膨満感.易満腹感ですが.この状況は時間とともに改善されます。少量の食事を頻繁にとり.体重の回復が遅くても心配しないでください。
喫煙.アルコール.コーヒー.強いお茶.炭酸飲料.辛いもの.酸っぱいものは控え.ゆっくり噛んで.軽くて消化の良いものを食べ.満腹で硬いものは避け.脂肪の摂取を制限し.特に動物性脂肪を一度に摂り過ぎないこと.冷たいものを食べすぎないこと.食後に過度の運動をしないこと.などが必要です。
また.よくある不快な症状として.術後6-8週目に易疲労感がありますが.これは手術によるものと術前の体重減少によるものがありますが.時間とともに改善され.徐々に活動強度を上げていくことで効果が期待できます。
自宅療養中も傷の痛みを感じることがあり.必要に応じて鎮痛剤を服用する。鎮痛剤の副作用として便秘があるが.水分を多く取り.粗い繊維質の食品を食べることで予防することが必要である。
運動は体力の回復と症状の改善に役立ちます。ウォーキングが最も良い方法ですが.より激しい運動をする前に医師に相談してください。
術後6週間は.5kg以上の重いものを持ち上げることはできません。術後1ヶ月は運転可能ですが.痛み止めを服用した後の運転はお勧めできません。
膵臓摘出術後の食事について
脾臓摘出術後は.体質改善と免疫力向上のために食事を強化する必要があります
1.タンパク質の供給を満たすために.よく赤身の肉.卵.鶏肉.魚.乳製品.大豆製品などを食べます。
2.造血の必要を満たすために鉄を含む食品.例えば動物の肝臓.血液.赤身の肉.卵.限界野菜など。
外来での診察
最初のフォローアップは.術後2週間から1ヶ月後をお勧めします。外来受診の際.医師は実際の状態に応じて.血液検査.腹部超音波検査などをお勧めします。