I.
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動脈損傷の早期診断
血管損傷の早期診断は.血管損傷から再灌流までの時間を短縮し.予後を改善するために最も重要な要素である。
開存性N動脈損傷の診断は一般にそれほど困難ではない。
しかし.閉鎖性N動脈損傷の診断は.骨折転位の管理に集中するためにしばしば遅れ.あるいは見逃され.その結果.損傷肢の血液循環を再確立する最良の時期を失い.不可逆的な結果につながることがあります。
したがって.人工関節周囲骨折の脱臼をしたすべての患者は.血管損傷の可能性に注意を払うべきであり.繰り返し慎重に臨床検査を行うことが最も重要なステップである。
一部の学者は.”ハードサイン”（遠位動脈の脈動の減弱または消失.動脈性出血.徐々に大きくなる血腫.拍動性血腫.動脈損傷部位の挫滅や打撲など）と
“ソフトサイン”（損傷の遠位破壊.大きな非拍動性血腫など）を指摘した。
患肢の急性虚血の「6P」は.N動脈損傷の重要な指標であることが示唆されています。
特に外傷性ショック患者においては.血管損傷の典型的な臨床症状は明らかでないことが多いため.この場合.足指終末パルス酸素モニタリングも参考指標として使用できることが示唆されている。
酸素飽和度が0または健康な足指の酸素飽和度より有意に低い場合.特にショック状態の修正後にN動脈損傷を疑う必要がある。
この検査は非侵襲的で簡単であり.繰り返し行うことができる。
損傷肢の血管信号変化の検出は.依然として血管損傷の診断に高い特異性と感度を有すると考えられるが.高度な操作性が要求される。 また.血液循環の再確立に要する時間が1～2時間遅れることもあり.血管損傷の臨床症状が明らかな患者には動脈造影は勧められず.直ちに外科的修復が必要であると考えられている。
人工関節周囲骨折脱臼にN動脈損傷が組み合わさった場合.血管損傷の複雑さ.損傷後の血管損傷の程度が進行しやすいというinsidiousな性質があるため.血管造影を行うことが望ましいとされています。
侵襲的ではあるが.血管造影は損傷部位や範囲.動脈の側副血行.血栓症の併発の有無などを正確に把握できるため.血管損傷の診断法として最も信頼性の高い方法である。
出血が活発な血管破裂の場合は.血管造影剤を手で押して造影剤の流出を確認し.血管塞栓の場合は造影剤の滞留を確認し.血管部分閉塞の場合は破裂した血管壁からウルトラスリップガイドワイヤーを挿入して局所血管壁に造影剤の流出を確認することが可能である。
著者らは.インターベンション科の協力のもと.外科手術を同時に行うことで.損傷肢の血液循環の再確立が遅れることなく.逆に外科的探査の盲点を避け.早期に損傷肢の血流を回復し.肢を救えたことを体験している。
吻合後の痙攣や再脱血は.厳格なマイクロサージャリーによる血管吻合技術に関係するが.一次損傷の重症度や吻合血管周囲の軟部組織の十分な被覆が可能かどうかに大きく依存する。
さらに.骨折の安定性の有無も影響する。
術後.留置カテーテルによる血栓溶解療法と抗凝固療法は.吻合血管の開存性を動的に観察し.微小循環のストレス性高凝固状態を改善し.吻合血管攣縮と再エンボリズムの可能性を効果的に減少させることが可能である。 予防的な深部筋膜間隔短縮術
傷害肢の下腿における筋膜間隔短縮術の必要性については.議論の余地がある。
N動脈損傷はしばしば高エネルギー外傷の結果であるため.筋の軟部組織挫傷はより深刻です。
組織の水腫は四肢の虚血をさらに悪化させ.静脈-リンパ液の還流を妨げ.骨-筋膜コンパートメント症候群や吻合した血管の再塞栓の素因となります。
緊張緩和は.四肢の虚血と筋膜間コンパートメント圧の上昇の間の悪循環を止め.四肢の再灌流障害を軽減することができます。
したがって.ふくらはぎの深層筋膜切開による除圧は.この種の傷害の管理における日常的な補助手段である。
このグループの1例は.早期に予防的なふくらはぎ筋膜の間隔減圧を行わなかったため.1週間後に広範なふくらはぎ筋の壊死のため高位切断を余儀なくされ.教訓となった。
ふくらはぎ縮小前後のインターベンション造影流の変化が.血管損傷の程度や四肢の虚血期間と相関しているかどうか.さらなる臨床研究が必要である。