肺高血圧症は.原因不明の肺動脈圧の上昇として現れる。 肺循環は.高流量.低圧.低抵抗のシステムである。 正常な肺動脈収縮期血圧は約22mmHg（約2.93kPa）.拡張期血圧は約10mmHg（約1.33kPa）.平均肺動脈圧は約14mmHg（約1.85kPa）である。 平均肺動脈圧が安静時で25mmHg（3.32kPa）.運動時で30mmHg（3.99kPa）を超えると.肺高血圧症と呼ばれるようになります。 肺高血圧症は.様々な病因による肺動脈圧および肺血管抵抗の上昇を特徴とする一群の臨床病態生理症候群であり.主な病態メカニズムは血管収縮.血管リモデリングおよび原位置血栓症であり.右心不全.さらには死に至ることもある。 (2）左心疾患に伴う肺高血圧症.（3）呼吸器疾患や低酸素に伴う肺高血圧症.（4）慢性血栓・塞栓疾患による肺高血圧症.（5）混合型肺高血圧症。 Li Shoujun, Department of Paediatric Cardiac Surgery, Fu Wai Hospital, Beijing, China 先天性体肺シャントによる肺高血圧症は.最初のカテゴリー.すなわち動脈性肺高血圧症に属している。 先天性疾患に伴うPAHの年間発生率はそれぞれ100万人あたり3人であり.オランダの登録研究によると.先天性心疾患の成人患者におけるPAHの発生率は4.2％であった。 世界では.毎年150万人の先天性心疾患の子どもが生まれ.そのうち9万6千人が中国で生まれ.直径1.5cm以上の欠損を持つ患者の50％が肺高血圧症であると言われています。 PAHの効果的な診断と治療がなければ.予後は極めて悪く.悪性腫瘍に匹敵するほどです。 米国では.毎年約10,000人の患者さんがPAHのために亡くなっています。 PAHの可逆性は肺血管障害の程度に依存し.肺生検は一般的に肺血管障害の程度を決定し.手術適応の選択と手術の有効性の根拠を提供することができます。 しかし.肺生検は侵襲的な検査であるため.一定のリスクがあり.日常的な検査として推奨されるものではありません。 肺抵抗が高いほど手術のリスクも高く.長期予後も悪くなるため.肺血管障害の評価には心臓カテーテル検査が一般的になっています。 正常な肺血管抵抗は3woods以下であり.肺抵抗が6～8woodsに上昇すると手術の危険性が著しく高まり.8～10woodsでは手術の危険性が高くなり.10woods単位以上では一般に手術は考慮されないとされています。 肺血管抵抗があるレベルまで上昇した後は.ほとんどが不可逆的な病的変化であり.手術をしても肺血管抵抗を正常に戻すことはできず.肺高血圧クリーゼによる突然死の危険が残されています。 大動脈転位による肺高血圧症については，可逆的とする見解もあり，多くの報告があるが，大動脈転位患者の血行動態の特殊性から肺抵抗の評価精度に強い疑問があり，輔和病院の経過観察結果によると，大動脈転位に肺高血圧症を合併した小児で根治手術を行ったものは良い成績とは言い難かった． また.緩和的逆転療法で良好な経過をたどったという報告もありますが.より多くのエビデンスが必要とされています。 前駆症状による二次性肺高血圧症の管理は.原疾患の積極的な治療と早期の手術という予防的な要素が大きい。 酸素投与は肺血管攣縮を抑制し.肺血管抵抗を低下させるが.体循環にはほとんど影響を与えない。 一般に.酸素の投与時間は長ければ長いほど良いとされていますが.高濃度の酸素を長時間吸入すると.肺にダメージを与える可能性があります。 そのため.急性肺高血圧症や低酸素血症の治療には.一般的に酸素吸入が行われます。 アシドーシスが強い肺血管収縮を引き起こし.肺高血圧症を悪化させる場合には.臨床的に機械換気が使用される。 過度の人工呼吸はアシドーシスを是正し.肺血管抵抗と肺動脈圧を低下させる。 しかし.人工呼吸は急性肺高血圧症の治療に短期間使用されるだけで.不適切に使用されると空気傷害や酸素中毒を引き起こす可能性があります。 このほか.肺高血圧症の治療は薬物療法が中心だが.満足のいく結果は得られていない。 現在.肺高血圧症の治療に用いられている主な薬剤は血管拡張剤である。 血管拡張剤は.1940年代にトルトラズリンの静脈注射が体循環圧と肺循環圧の両方を下げることを発見して以来.広く使用されている。 1980年代のカルシウム拮抗薬やプロスタサイクリン.1990年代のNOに代表される選択的肺血管拡張薬など.肺高血圧症の治療に新たな道を切り開く研究が行われています。 アドレナリン受容体拮抗薬 非選択的a-アドレナリン受容体拮抗薬であるトルトラズリンは.肺血管を拡張させ.肺動脈圧を低下させることができる。 しかし.肺動脈圧を低下させる一方で.体循環の血圧を大きく低下させ.血液量が不足すると心室充満圧の低下や心拍出量の減少をきたし.トルトラズリンの作用時間は短く.安静点を保つのに長い時間を必要とします。 2.カルシウム拮抗薬 カルシウム拮抗薬の種類によって.心臓や血管に作用する強さや選択性が異なることが研究で明らかにされています。 ニフェジピン（心筋痛）は.主に血管平滑筋に作用するカルシウム拮抗薬で.末梢血管と肺血管の両方に強い拡張作用を持ち.先天性心疾患患者における肺血管抵抗と肺動脈圧を減少させることができる。 また.in vitroの実験では.カルシウム拮抗薬が血管平滑筋細胞に対する各種増殖因子（塩基性線維芽細胞増殖因子やPDGFなど）の増殖促進作用を抑制することが示されており.カルシウム拮抗薬が肺血管再構築を間接的に抑制する可能性が示唆されていますが.肺血管再構築を緩和するために長期的に使用したという報告もありません。 カルシウム拮抗薬は.負の強心作用があるため.ほとんどの先天性心疾患の小児は長期間耐えることができず.臨床での使用は制限されています。 3. ホスホジエステラーゼ（PDE）阻害剤 シルデナフィルはPDE-5の特異的阻害剤であり.cAMPの分解を阻害することにより血管平滑筋細胞内のcAMP量を増やし.小胞体からのカルシウムイオン放出を抑えて血管平滑筋の拡張を起こします。 シルデナフィルは.肺血管に対して選択的な拡張作用を持つことが分かっており.その効果は患者の肺動脈圧と肺血管抵抗の大きさに依存する。 肺高血圧症を合併した左右シャント先天性心疾患患者において.シルデナフィルは肺血管に対して有意な選択的拡張作用を有する。 また.シルデナフィルは.細胞質のcGMP濃度を高めることにより.血管を弛緩させ.平滑筋細胞の増殖を抑制することができます。 現在.この薬剤は臨床で使用され.良好な結果を得ています。 4.ETA受容体拮抗薬ボセンタンは.肺高血圧症に適用される最初の非選択的ETA受容体拮抗薬で.ラットにおける肺血管構造の再構築と肺高血圧症の形成を緩和することができる。 ボセンタンは肺動脈圧を低下させ.肺の血行動態パラメータを改善する。 臨床現場で広く使用されており.大規模なサンプル試験でその有効性が確認されています。 ACEIは肺動脈圧を下げるだけでなく.肺血管構築と肺高血圧の形成を緩和する。 これは確立されたものであり.臨床の場でも広く使われている。 しかし.ACEIの効果は患者によって異なり.適切に使用されないと悪化する可能性があります。 左 右シャント先天性心疾患の初期には.肺血管抵抗の著しい増大がなく.心不全がある場合にACEIが最も適切である。 これは.ACEIの肺血管に対する拡張期作用が.体循環のそれに比べてはるかに小さいためで.この時期にACEIを使用すれば.肺循環の抵抗を変えずに体循環の異常な高抵抗を低減し.左-右シャント流を減少させて肺高血圧の発症を遅らせることができます。 肺高血圧のみで心不全がない場合.肺循環の抵抗は高いが.体循環の抵抗は高くないので.ACEIは推奨されない。 左-右シャントの先天性心疾患が閉塞性肺高血圧症に進展すると.右-左シャントが増加し.酸素飽和度が低下して低酸素症を悪化させるので.ACEIの使用は禁忌とされている。 6.プロスタグランジン類 臨床データによると.PGE1は肺高血圧症を合併した先天性心疾患患者の術前血行動態指数を有意に改善し.術前・術後の患者の肺動脈圧を低下させることができる。 しかし.PGE1は非選択的な血管拡張薬であり.肺動脈圧を低下させる一方で.体循環圧の著しい低下を引き起こすため.その臨床応用は大きく制限されている。 結論として.プレコンディショニングによる肺高血圧症の予防は重要であり.できるだけ早期に一次プレコンディショニングを改善すべきである。 二次肺血管に不可逆的な変化が生じると.予後は悪く.薬物療法はまだ有効ではなく.おそらく肺移植は最後の選択肢に過ぎないはずだ。