Mixterが腰椎椎間板ヘルニアの圧迫が坐骨神経痛の原因であることを手術で確認してから70年以上が経過し.椎間板の摘出手術や外科的減圧術が臨床で行われるようになってから60年以上が経過しているはずであります。 多くの臨床治療法があるにもかかわらず.神経圧迫の緩和を目的とした治療は.腰椎椎間板ヘルニアの治療法として.従来の常識から最も支持されやすい方法であることに変わりはありません。 しかし.椎間板の病態生理や脊椎力学の研究の進歩.治療薬や画像医療.治療機器の開発により.腰部脊椎病変の診断がより正確に分類され.椎間板性腰痛や腰椎椎間板障害という概念の導入により.疾患理解が豊かになるだけでなく.治療の対象もより明確になってきています。 また.腰椎椎間板病変の治療は.外傷を減らし機能を保護する低侵襲治療の方向で発展しています。 国内外の学者による腰椎椎間板の低侵襲治療技術に関する包括的かつ体系的な理解は.ここ10年ほどの低侵襲治療技術の発展に追いついていないのが現状です。
このような背景の下で.私たちは.腰椎椎間板ヘルニアの治療法に関する研究を行っています。
臨床技術の基本的な目的は何でしょうか？ 技術そのものが目的なのか？ それとも治療目的？
これらの技術全般が同じ問題に直面していると思われますが.これらの技術を選択する基準は何でしょうか？
まさにこのアプローチの出現は.腰椎椎間板ヘルニアの管理における単一治療アプローチの限界を物語っていると言わざるを得ません。
レトロスペクティブな研究と我々の臨床観察を通して.現在臨床で広く使われている腰椎椎間板に対する低侵襲性インターベンション技術の適応.禁忌.合併症.適用方法.長期的な効果の評価について予備的に考察してみた。
腰椎椎間板ヘルニアに対する低侵襲インターベンション治療の基本原則
適応症：臨床歴.症状.徴候.CTおよび/またはMRIで症状や徴候の画像が一致し.腰椎椎間板ヘルニアと明確に診断された患者さん。 また.明らかな禁忌はありません。ただし.他の合併症.4週間以上の罹病期間.標準的な保存療法の結果が芳しくない場合は除きます。
禁忌：複合馬尾損傷.コントロールされていない代謝性疾患.出血傾向.椎間板炎や椎間腔感染.骨性脊椎狭窄症や孔狭窄.後縦靭帯骨化症.ligamentum flavumの肥大.石灰化または遊離したディスク.妊婦や14歳以下の子供.心理的または精神障害のある人などです。
椎間板に対する明確な責任.厳格な適応.患者の全身状態の準備など.標準化された術前準備を行う。 ベッドで排泄するための術前訓練.術前の除染など。
I. 腰椎椎間板の化学的溶解：
1.メカニズム：コラゲナーゼはコラーゲン繊維を加水分解し.コラーゲン分子の3本のα鎖すべてに作用し.アミノ酸端から3/4に加水分解し.コラーゲン分子は最終的に関連アミノ酸に分解されて他のタンパク質分解酵素の作用で中和し血漿中に吸収される。 椎間板の総体積が著しく減少するため.ヘルニアは縮小または消失し.神経組織の圧迫は緩和または消失し.臨床症状は改善または消失します。 また.コラゲナーゼは.痛みを引き起こす炎症メディエーター（PLA2）の活性を著しく抑制する効果があり.腰部脊髄神経根の炎症に対して治療効果が期待できます。
2.穿刺注入法：ヘルニアの形態と脊柱管の解剖学的特徴を組み合わせ.穿刺方法と経路を慎重に選択し.「薬剤は疾患に.酵素は基質に到達する」という基本要件に従います。 穿刺は画像監視下で行われる。
腰椎椎間板ヘルニアの髄核や環状線維に注射用コラゲナーゼを注入する方法は.椎間板内注入法である。 腰椎椎間板ヘルニアの髄核の周囲に注射用コラゲナーゼを注入する方法は.椎間板外法と呼ばれる。 椎間板外法は.前硬膜外腔と後硬膜外腔（現在はあまり使われていない）に細分化される。
The anterior epidural space method is divided into four methods depending on the local anatomy and the route of the needle:
1) the paracentesis method, which involves entering the needle through the safe triangle of the intervertebral foramen to the herniated nucleus pulposus;
2) the anterior sacral fissure method, which involves inserting a tube through the sacral fissure from the anterior epidural space to the area around the herniated nucleus pulposus;
3) the anterior epidural space method, which involves puncturing through the external incision of the vertebral plate or the internal margin of the lesser joint to the lateral saphenous fossa;
4) the anterior epidural space method, which involves injecting enzymes into the herniated nucleus pulposus; and
4）硬膜外後腔から棘突起を通して髄核ヘルニア周辺に針を挿入する硬膜外前腔法。
脊柱管の解剖学的特徴と合わせて.形態によって異なる方法が選択されます。 椎間板外注入を行う場合は.局所麻酔薬の注入テストを行う必要があります。 必要に応じて造影剤注入を行い.造影剤の拡散のパターンや方向を観察し.コラゲナーゼの注入量や量を決定する。
3.術後管理：術後3日間の定型抗菌療法.5～7日間の厳重なベッドレスト。 椎間板内注入高圧期管理（腰痛・下肢痛の増悪.腹部膨満.便秘.尿閉.急性神経根閉塞など。
椎間板の再飛散による急性神経根の巻き込みのリスクを減らすために.立ち上がり時に腰椎装具で患者を保護する必要があります。 起床後.患者さんやご家族に必要なリハビリテーションの指導を行い.退院後のフォローアップの連絡方法を確立しておくこと。 早期の腰部リハビリテーションは.術後腰部軽減のための重要な対策である。
4.即時および長期の結果：ほとんどの報告および多数の臨床観察によると.効率率は90％以上であることが分かっています。
5.合併症：神経根の損傷.感染症など。 クモ膜下腔への薬剤の誤注入は.重篤な合併症を引き起こし.患者の死に至ることもある。
2.腰椎椎間板ヘルニアに対する高周波熱凝固療法
メカニズム：電極の周囲に発生する熱によって髄核が固まり.線維輪の修復や移動した線維輪内の神経末端を破壊し.椎間板の内部環境を変化させるものです。
高周波熱凝固術は.近年.急速に発展している技術の一つです。 現在.腰椎椎間板病変の治療には.以下の4種類が用いられています。
1）単極性標的高周波熱凝固療法
1.メカニズム：椎間板高周波熱凝固療法（PIRFT）：椎間板後方の髄核に設置した高周波電極による治療。 文献のほとんどは.その長期的な効果は.効果を追求するために.その役割のサイトを変更することにより.近年より多くの臨床労働者.臨床でより良い結果を達成した標的組織（ヘルニア）無線周波数熱凝固.良好ではありません報告しています。
2.相対的適応：線維輪の破裂.髄核の脱出.脊柱管狭窄症と組み合わせたディスクヘルニア.この技術はまた.慎重に.必要に応じて.化学溶解との組み合わせで実施することができる。
3.手術方法
1）穿刺アプローチ
外側ヘルニアには同側の距骨下関節内縁を.後方中央ヘルニアには後方中央アプローチを.極外側ヘルニアには椎間孔安全三角法アプローチを使用することができる。
2）術前準備：一般的な準備は腰椎椎間板化学療法と同じで.術前に腰椎椎間板ヘルニアパターンと神経根の関係を十分に分析し.術中高周波電極穿刺の作業部位.術中高周波電極の作業裸端長.基本作業パラメーターを貫通アプローチと合わせて決定する。
3)穿刺方法は基本的に溶解と同じで.手術中に貫通針の絶縁被覆を保護するための注射を行う。
4）高周波のパラメータと方法
画像モニターで貫通針が椎間板ヘルニアの標的点に到達したことを確認した後.高周波電極を設置し.高周波機器は主に150～300Ω（髄核組織）のインピーダンスを示し.下肢痛と下肢筋収縮を誘発できない感覚・運動誘発テストを順次実施する。
電極の標的位置を確認した後.高周波サーモプラスティが開始されます。 一般的な作業パラメータは.最初は70℃.60Sで.その後徐々に80℃.60Sに上げていきます。この時点で.腰と脚の熱.腫れ.痛みの症状はほとんど再現でき.電気ショック様のしびれや痛みは起こりません。 その後.90℃.90Sに設定し.2サイクル作業する。 高周波熱凝固術の間.患者の術中の痛みの変化に注意し.患者が耐えられない熱い焼けるような痛みがある場合.高周波熱凝固術を中止し.患者の下肢の神経機能をチェックして.神経損傷の発生を予防します。
4.術後管理：ほとんどの患者さんの術後症状は緩和され.直立挙上テストも術前より改善されます。 手術中に下肢に強い灼熱痛があった場合は.術後3日間.ビタミン療法と一緒に脱水を定期的に行います。 術後の抗菌剤投与は3日間行うのが定石です。
5.最近および長期の成績：文献上の報告はほとんどない。 過去5年間に当科で治療した292例の退院時有効率は95％.6ヶ月以上経過観察した53例の優秀率は90％.そのうち40例は形態が縮小し.一部の例では突出部が基本的に消失している。
6.合併症：感染症.出血.外傷が臨床上懸念されます。 文献上では特に報告されていない。
2）椎間板プラズマ高周波焼灼核形成術
1.メカニズム：100KHzの高周波エネルギーを印加し.電極周辺の局所組織内にプラズマ領域を作り出し.周辺組織の分子鎖を衝突・破壊させて元素分子や低分子ガス（O2.H2.CO2など）を生成しカニューレから放出させ.ディスク内圧を減少させる方法です。
2.手術方法：うつぶせの姿勢をとり.安全三角地帯に穿刺します。 CアームX線装置でモニターしながら17ゲージトロッカー針で矢状面に対して45°の角度で椎間板に針を刺し.X線撮影では正面.側面ともに針先が1-1.5cmで入っており満足できるものである。
穿刺後：CアームX線装置の監視下で.プラズマ手術システムに接続された特殊作業棒を穿刺トロッカーに沿って椎間板に挿入し.切除切削エネルギーを4レベルに設定する。
手術中は患者の反応をよく観察し.適時患者とコミュニケーションをとり.手術中に同側の腰や下肢が痙攣したりしびれたりした場合は.蒸散を中断し蒸散棒の方向や深さを調整したり.棒についた血液を乾燥させたりしてから再度手術を行ってください。
3.合併症：神経損傷.感染症.出血。
4.最近と長期の結果：中国での数十の最近の報告では.74-97.5％の効率率を報告しており.まだ大きなサンプルサイズでの長期追跡データはない。
3）バイポーラ水冷式高周波環状術
1.メカニズム：2本の電極針は.病気のディスク繊維輪の後縁が髄核に接する位置に配置されます。 電極針が髄核の外縁に入ると.高周波電流により2本の電極針の周囲に広範囲の高周波破壊帯を形成し.電極針には冷却水の循環経路が組み込まれ.冷却水は温度を上げることなく針全体を常に通過しています。 42℃を超えるため.脊髄神経へのダメージはありません。 熱凝固効果により椎間板圧を低下させる；高周波エネルギーで線維性環状組織を修復し.線維性環状形成術を行う；高周波熱凝固により椎間板内の病気の原因となる神経を破壊する。
2.手術方法：
1）位置決め穿刺：ディスコグラフィー穿刺と同じです。 ポイントは.椎間板の同じセグメントを両側から穿刺することで.針の先端は.線維輪と髄核の接合部に位置する。 電気インピーダンスが200～300オームを示し.関節突起の高さに画像が直交しているときが理想的な刺入位置である。 同時に.穿刺針の先端が上下の椎体の軟骨板に触れないようにする。
2) 接続：冷却経路を内蔵した2本の治療用電極針は.本体と本体と相補的な冷却水ポンプの両方に接続されています。 電極は伝送路を介して本体に接続され.本体は電極の先端と露出端にある温度センサーを介して循環する冷却水の入力速度を調整することにより.電極周囲の組織の温度を調節します。
ラジオ波熱凝固療法：標準的なRFモードで70℃.90秒を2回連続して行う。
3.術後管理：ユニポーラ標的高周波熱凝固術。
4.有効性：大規模な無作為化比較臨床試験がないため.ある文献では術後疼痛スコアが95 ％の患者が緩和し.Oswestryアンケートスコアが23.3 ± 7.0 が 16.5 ± 6.8 に改善.SF-36機能スコア51 (18) が 70 (16) に改善したと報告しています (Kapural et al.)。
iv) 椎間板の高周波電気熱凝固法 IDET：
1.メカニズム：U字型の熱抵抗電極を用いた熱凝固による局所熱療法は.線維性環状組織のコラーゲン線維を収縮させて修復し.裂傷を治癒させることができます。 椎間板内の炎症因子や分解酵素を不活性化し.化学的な痛みの原因を排除する。 また.環状線維外層に分布する侵害受容神経終末を不活性化し.痛みの信号を受信・伝達する能力を失わせる
2.適応症：バイポーラ水冷式高周波線維形成術と同じです。
3.手術方法：安全三角形の椎間孔から穿刺し.外側の線維輪が入るまで慎重に椎間孔を横切ります。 前方視では.トロカール針は先端が弓の内側に突き出るまで椎間板内に入る。 側方視では.先端が椎間板の中央にくるようにする。 曲げられる電極は.トロカール針によって椎間板を横切り.次に後方へ.最後に環状線維の後部を通過して内側へ導かれる。 電極の露出部分は.環状筋を破らないように.環状筋後部を過ぎてできるだけ後方に保つ。
位置が決まったら.まず電極を65℃まで急速に加熱し.20～30秒ごとに1℃ずつ電極の温度を上げ.その後徐々に85～90℃まで上げて.4分間維持します。 術中の痛みは.時に患者に再現されることがあります。
4.術後管理：基本的には標的高周波熱凝固療法と同じです。 術後は.歩行から軽い下肢の伸展運動を行うようにします。 座位などでの腰の過度の屈曲は避ける。 低強度の安定化運動は術後2ヶ月目から始めてください。 術後3ヶ月は身体活動を禁止する。
3.合併症：カテーテル剥離.神経根損傷.椎間板変性.馬尾症候群.感染症.椎体内板骨壊死.硬膜外膿瘍.神経根症.腰椎椎間板ヘルニア.脊髄損傷。
3.椎間板のレーザー蒸散・減圧
1.メカニズム：椎間板の髄核の一部をレーザー蒸散し.椎間板内の圧力と椎間板の高さを減少させて硬膜と神経根を減圧し.椎間板内の炎症媒介物の放出を抑制する。
2.方法：一般的には安全三角形の椎間孔から穿刺するが.稀にL5S1の硬膜嚢の外縁と小関節の隙間の内縁から神経根を避けながら穿刺することができる。 穿刺は.X線画像上.穿刺針が椎体の後縁に位置し.側面図では椎間腔の中央から後3分の1に.オルソパントモグラフでは小転子内側縁と棘突起内側縁の間にあるのが理想的であることを画像で確認する。
レーザーファイバーが穿刺針から3～5mm出ていることを確認し.レーザー出力を8～12J.パルス時間を1S.パルス間隔を1.0Sに設定します。
ファイバーは気化過程では間欠的に引き出し.ガス蓄積による椎間板内の圧力急上昇による痛みや違和感を軽減する必要がありますが.気化過程では間欠的に引き出し.ガス蓄積のために椎間孔の圧力上昇の影響を受けないような状態にすることが必要です。 穿刺針や光ファイバーの深さを厳密に管理し.怪我をしないようにすること。
3.術後管理：上記と同様です。
4.合併症：穿刺神経損傷.軟骨内板損傷出血.感染.腰痛.腰椎不安定症.反射性交感神経性ジストロフィー.腹部臓器障害。
5.最近および長期の結果：レーザー椎間板減圧療法は.大きなサンプルサイズ（292～518例）で56～82％の有効率が報告されている多くの論文で報告されています。
1.メカニズム：椎間板の髄核を直接切断・吸引することにより.外側の線維輪を圧迫している髄核組織を縮小・除去し.その後.突出した髄核組織と外側の線維組織・後縦靭帯を後退・復帰させ.神経根の圧迫を軽減・緩和し治療目的を達成します。
2.手術方法：患側を膝上屈曲位で仰臥位またはL5S1位をとります。 画像監視下でジャケット穿刺針で安全三角形を経由して穿刺する。 ヘルニアの直接減圧を提案する場合.側面像では穿刺針が平坦な椎体の後縁に一致し.オルソパントモグラムでは弓状根陰の下.小関節腔になるが.ここで硬膜や神経根を損傷する危険性がある。 次に針を脊髄腔内に挿入し.針先は正像では小関節の内側縁.側面像では椎体の後縁を8～10mm過ぎたところに位置する。 術者は左手でスリーブを固定し.右手で回転カッターを調節して.異なる深さ.方向から髄核組織を吸引する。 これは.髄核がなくなるまで行う。 針は連続陰圧下で引き抜きます。
3.術後管理：レーザー減圧術と同様です。
4.合併症：神経損傷.感染症.出血.脊椎不安定症.内板損傷.椎間板破裂.硬膜損傷による脳脊髄液漏出など。
5.即時および長期成績：従来の切除吸引術は6～50ヶ月のフォローアップで74～87％の効率が報告されているが.電気スピノトミーについては臨床報告がない。
V. Disc ozone injection
1.メカニズム：プロテオグリカンや髄核細胞を酸化させ.突出量を減らし.硬膜嚢や神経根の減圧を達成する；抗炎症.鎮痛作用がある。
2.効能・効果：推奨される臨床試験で確認された統一的な理解は得られていません。
1)持続的な腰痛や神経痛があり.2ヶ月の保存的治療を行っても効果がない場合
2)神経支配領域のしびれや感覚の鈍さ.軽い筋萎縮.神経刺激性の明らかな兆候
3) 画像（CT , MRI , discography）確認： a, 症候性のある小から中サイズの椎間板ヘルニアを伴う場合
画像診断（CT .MRI .椎間板造影）で確認されたもの：症候性椎間板ヘルニアに伴う中小規模のもの.b.外科的（低侵襲）処置後の再発性残存椎間板または/および線維増殖性瘢痕.など。
1.方法：多くの臨床応用方法があり.椎間板内注射や椎間板内注射は任意であり.応用濃度27～50mcg/m（Mario Muto）の厳格な基準はなく.注射量の範囲は広すぎる（1.5～20ml）中には30mlと報告されています。
3.手術：基本的にはコラゲナーゼ化学溶解と同じです。
4.術後管理：モノポーラ標的高周波熱凝固と同じ
5.合併症：ほとんどの文献で合併症は報告されていないが.1例で術後敗血症を報告している論文があり.近年中国では脳血管空気塞栓症と注入後頭痛の症例がある。
6.即時および長期の結果：文献では.3～12ヶ月のフォローアップ.有効率3.7～63％と.非常に多くの鑑別指導が報告されています。 最近の効果では70～90％までの報告もある。 また.術後の椎間板の形態変化についても.最大80％の変化という報告もあれば.変化なし（0％）という報告もあり.大きなばらつきがあるようです。 しかし.多くの臨床応用では.オゾンの椎間板内注入により.最近の神経根症の症状緩和率は最大で約70％と報告されています。
椎間板ヘルニアに対するオゾン注入の臨床応用には.以下のような疑問が残されています。 注射は脊柱管内か椎間板内のどちらで行うべきか？ どのような状況で脊柱管または椎間板に注入するのか？ 注射の量と濃度.その根拠は？ 形態学的変化や長期的な有効性との関連で.作用機序は何か？ 安全性は絶対か？
結論
腰椎は患部が多く.椎間板ヘルニアも多い
術前の診断は綿密に.治療は慎重に選択する
従来型と低侵襲型.そして手術をする
準備は徹底的に.コミュニケーションは厳密に
一般論は守り.適用は盲目にしない
オペは正確に.細部を大切に
術中の監視は熱心に.合併症を防ぐ
術後の管理を綿密に.トレーニングやリハビリを行う トレーニングやリハビリテーション
有効性と安全性を総合的に判断する