健康診断の普及に伴い.甲状腺結節の発見率も徐々に上がってきています。 超音波検査で検出される甲状腺結節の有病率は20％～70％ですが.その90％は良性で.薬物療法や外科的治療を必要としません。 特に地方の病院では.病院の効率化のために.関連する検査や結節の評価を行わず.直接甲状腺結節の外科的切除を行っているのが現状です。
甲状腺結節の場合.まず機能的かどうか.次に良性か悪性かを判断する必要があります。 甲状腺結節が見つかると.まず甲状腺機能検査を行います。 甲状腺結節のほとんどは非機能性で.ごく一部は甲状腺機能亢進症につながる毒性腺腫です。 結節が機能的であれば基本的に良性と判断し.超音波検査後に核医学検査を行って結節の機能を明らかにすることができます。 そして.治療は外科手術かヨウ素131療法のいずれかになります。 非機能性結節の場合は.次に良性か悪性かの区別をします。
1.甲状腺結節の良性・悪性の鑑別は病歴から始まる。 以下の病状は.悪性結節のリスクを高めると言われています。
(1) 小児期に頭頸部への放射線被曝または放射性粉塵への被曝の既往歴がある。
(2)全身放射線治療の既往がある。
(3)分化型甲状腺癌の既往歴または家族歴がある。
(4) 年齢が15歳未満または70歳以上であること。
(5)男性患者。 2つ目は.症状です。
2.次のような症状は.悪性結節のリスクを高めます。
(1)結節の成長が早く.直径が2cm以上であること。
(2) 持続的な嗄声・発声障害で.声帯の病理（炎症.ポリープなど）を除外した場合。
(3)飲み込みにくい.息苦しい。
(4)周囲組織との固定癒着を伴う不定形結節。
(5)頸部リンパ節の病理学的腫脹。 この場合も.超音波検査と組み合わせて.結節の良性・悪性をさらに判断します。
3.超音波検査で悪性腫瘍を示唆する結節の特徴として
(1)低エコーの固形結節。
(2) 豊富な血液供給と結節内の血流の乱れ。
(3)不規則な結節の形態と縁取り.ハローの欠如。
(4) 微小石灰化.びまん性のピンポイントまたはクラスター状の石灰化。
(5)頸部リンパ節の超音波画像異常。 超音波性能下での微小石灰化.不整結節縁.結節の血流障害などの特異度は高いですが.悪性を示唆する1項目の特異度は低いので.超音波で1つの異常がとれない時は.過度に神経質になり手術を急がない方が良いと思われます。
病歴.症状.超音波所見から良性.悪性の可能性があると判断された結節については.次のステップでさらに管理を行います。 まず.良性と考えられる結節については.結節の変化を動的に把握するために.短くて半年に1回.長くて1年に1回.定期的に超音波検査を受けることを推奨しています。 良性の結節については.現在.治療に関する医学的根拠がないため.結節を小さくするために無差別に薬剤を使用することは勧められません。
甲状腺ホルモン抑制療法は良性結節を縮小させる可能性がありますが.中止するとリバウンドしやすく.TSHが比較的高い患者さんにしか適さないため.臨床的にはルーチンに推奨されていませんが.良性・悪性結節を見極める手段として短期間使用することがあります。 また.良性の甲状腺結節の治療としてラジオ波焼灼療法が一般的になりつつありますが.治療前に定期的に病理検査を行うことが推奨されています。 また.良性の可能性が99％である嚢胞性結節に対しては.結節が比較的大きい場合には.アルコール注入硬化療法を選択することもあります。
良性結節の経過観察では.次のような場合に手術が検討されることがあります。
(1)直径3cmを超える結節で.局所的な圧迫症状または美容上の重要な意味を持つもの。
(2) 医学的治療が奏功しない複合型甲状腺機能亢進症の場合。
(3) 胸骨後方または縦隔に位置する腫瘤。
(4) 結節の進行性増殖で.臨床的に悪性傾向または甲状腺癌の危険因子の組み合わせが考慮される場合。
(5) 通常の生活に影響を及ぼす美容上または思想上の理由で.手術を強く希望する場合。
経過観察中に上記のいずれにも該当せず.結節の著しい増大.すなわち結節の体積が50％以上増加するか.少なくとも2本の直径線が20％以上（かつ2mm以上）増加した場合は.甲状腺結節の細針吸引が勧められる。 次に.臨床的に良性または悪性の可能性が疑われ.診断が明確でない結節に対しては.甲状腺の細針吸引を考慮することがあります。 甲状腺針吸引は.結節の良性・悪性を判断する最も感度と特異性の高い指標となります。 悪性腫瘍の疑いが強い結節では.直接外科的切除を検討してもよいが.患者の同意があり甲状腺吸引が可能な場合は.その結果が外科的アプローチの選択の指針となるため.病理検査に先行することを推奨している。
悪性の甲状腺結節に対しては.甲状腺の大部分を切除するため.外科的治療ではどうしても甲状腺機能低下症になります。 このような患者さんは.術後の内分泌科での評価が間に合わず.再発につながることが多いのです。 手術後.一部の患者はヨウ素131による爪のクリアランスや局所クリアランスを必要とし.ほとんどの患者は腫瘍の再発を抑制するために甲状腺ホルモンを必要とするが.いずれも評価のために定期的な内分泌フォローアップが必要である。
甲状腺結節の有病率は高いが.悪性度は低く.悪性結節は通常の治療で完治する。 ここで.甲状腺結節の正しい診断と治療のために.患者さんには.甲状腺結節の発見-内分泌専門医による機能評価と良悪性の識別（3 5原則.すなわち病歴5点.症状5点.超音波5点）-というプロセスを踏むことをおすすめしています。 内分泌専門医による微細針吸引の判断 ・手術が必要な患者への外科への紹介 ・手術後の内分泌のフォローアップ。