耳下腺腫瘍の大部分は多形腺腫であり.外科的治療が依然として治療の中心である。20世紀には.顔面神経の解剖学的構造および多形腺腫の被包の病理学的特徴が理解されていなかったため.この疾患に対する主な外科手術は単純な腫瘍核出術であったが.これは再発しやすいものであった。
耳下腺表層切除術と耳下腺全摘術は再発率を有意に減少させたが.顔面神経損傷の増大を伴うため.やりすぎの感があった。 耳下腺部分切除術は耳下腺手術の新しい形態であり.再発率と顔面神経損傷率を減少させるだけでなく.基礎的な病理学的研究エビデンスにも裏付けられており.現在ではより先進的な手術法である。 しかし.古典的な表在性耳下腺摘出術と先進的な耳下腺部分切除術の間にはまだ論争がある。 両手術の利点と欠点は.整形外科学.病理学.遺伝子検査法の観点から調査されている。 本稿では.耳下腺手術の進化を検証し.その方向性について考察する。
耳下腺は唾液腺腫瘍の最も多い部位であり.多形腺腫に代表される良性腫瘍の発生率が最も高い[1-3]。 近年.医学的治療は大きく進歩しており.新しい抗腫瘍薬が利用可能であるが.耳下腺の良性腫瘍に対する主な治療法は依然として手術である。 耳下腺の良性腫瘍に対する主な手術法には.早期の核出術.後期の腹膜外切除術.最近では表在性耳下腺全摘術および部分切除術がある。 良性耳下腺腫瘍に対する外科的アプローチの選択と安全な手術断端の範囲については.国内外でまだ論争がある
1.耳下腺腫瘍手術の変遷
Bernardは1823年に初めて耳下腺腫瘍切除術を行った。 その後.Baileyによって修正された[9-11]。 耳下腺切除術は190年近く行われてきた。20世紀には.顔面神経の解剖学的特徴や多形腺腫包皮の病理学的特徴が理解されていなかったため.術後の顔面神経麻痺の発生率が高く.この症状に対する主な手術は単純な腫瘍核出術であった。 その理由は.核出術は術中に顔面神経を保護するのに役立つが.耳下腺腫瘍を根絶するには不十分であり.周辺組織の顕微鏡的研究により.この種の手術では再発の原因となる腫瘍組織が残存することが判明しているからである。 <1979年.Gleaveら[16]は.腹膜外壁に沿って腫瘍を分離することで.耳下腺腫瘍の腹膜外切除を初めて提唱した。Piekarskiら[17]は.腹膜外切除を受けた患者の術後腫瘍再発率は8.2％であり.術後顔面神経麻痺の発生率も8.2％であることを明らかにした。 当時の研究の主眼は再発率の抑制であった。Pateyらが耳下腺腫瘍の多中心性説を提唱した後.術後の再発の可能性を低くするために.顔面神経を温存した耳下腺葉全摘術を行うことが提案された。耳下腺全摘術後の味覚性発汗症候群の発生率は.表在性耳下腺摘出術の2.7倍.区域性耳下腺摘出術の4.7倍である。
顔面神経の解剖学的構造が進歩し.手術手技が成熟するにつれて.表在性耳下腺摘出術の合併症は劇的に減少し.一方.この手術の有効性は多くの研究によって確認されており.耳下腺全摘出術のアプローチに疑問が投げかけられている。 この頃.耳下腺多形腺腫の基礎研究により.耳下腺多形腺腫が多中心性に増殖することは稀であることが示され.これが当時の古典的耳下腺手術であった表在性耳下腺葉切除術の理論的基礎を築いた。
2.耳下腺多形腺腫の安全性境界研究と耳下腺腫瘍手術の革新
近年.患者のQOLに対する要求が高まる中.耳下腺表在葉切除術は腫瘍の再発率を低下させるが.顔面神経損傷やFrey症候群の発生率が腹膜外切除術に比べて増加することが多くの研究で示されている。 また.耳下腺表在葉の完全切除は小葉下部の陥凹を引き起こし.患者の術後の顔貌に影響を与える。 その結果.耳下腺腫瘍の外科的治療は.再発率を低下させながら患者のQOLをいかに向上させるかが研究課題となっている。 合併症が大きいため.耳下腺多形腺腫のような重要な腫瘍に対して.表在性耳下腺摘出術はやりすぎではないかという疑問が投げかけられてきた。 このため.耳下腺部分切除術が導入されるようになった。耳下腺部分切除術は.表面的耳下腺切除術と耳下腺切除術の中間的な手術であり.切除範囲は耳下腺切除術よりやや広いが.耳下腺外切除術と同様である。
耳下腺部分葉切除術は.術後合併症を減らすことができるという研究もあり.その有効性は確認されている。 基礎研究では.多形腺腫の連続切片から.腫瘍は腹膜外浸潤と進展が特徴的であるが.この浸潤と進展は腫瘍の外皮から1cm以内であることが示されている。 われわれの以前の研究では.直径4cm未満の耳下腺多形腺腫の浸潤および進展は包皮内に限局しており.Frey症候群.耳介部のしびれ.および顔貌の発生率は.従来法と比較して修正手技群で有意に減少していた。 このことから.耳下腺表在葉切除術は.直径腫瘍に対する耳下腺手術の標準的な術式であるという結論に至った[29-30]。
表層葉部分切除術は現在.良性耳下腺腫瘍の治療法として確立された手術法であり.理論的および臨床的転帰の両面で.表在性耳下腺葉腫瘍に対する最良の選択肢と考えられている。 腹膜外切除は術後再発率に影響を与えないという見解を支持する文献報告もあるが.基礎的研究によると安全性の境界は明らかに不十分である。 これらの文献で報告されているように.患者の追跡調査によって再発率が上昇しなかった主な理由は.追跡調査年数の不足と.再発率を低下させる新しい手技の開発にあると考えられる。
3.耳下腺手術の新しい手技
近年.耳下腺手術では有効性を高め.術後合併症を減らすために.さまざまな先進的な手技や方法が用いられている。
3.1 耳下腺手術におけるスパイラルウォータージェットの使用
ウォータージェットは.その名の通り水をナイフに見立て.水の高速切削力を利用して周囲組織を切開するもので.熱を発生させないことが最大の利点である。
3.2 内視鏡手術と顕微鏡補助下耳下腺手術
低侵襲手術は.周辺組織へのダメージが少なく.合併症が少ないことが特徴で.近年提唱されている手術方法です。 内視鏡補助下耳下腺葉表在性腫瘍手術は.術後の顔面神経麻痺を起こすことなく.優れた美容効果を得ることができる。 開腹手術の場合.術中の視野拡大率を下げることができる。
4.まとめ
耳下腺表在葉部分切除術は.現在多くの著者が好んで行う信頼性の高い手術法であり.歴史の変遷がこの結果を裏付けている。 耳下腺部分切除術では正常組織の切除が比較的少なく.顔面神経機能障害やFrey症候群などの術後合併症の発生率が有意に低下し.患者の生存の質が向上する。 耳下腺の術後合併症と術後
審美性は両立しがたい問題のように思われ.学者たちはそのバランスを見つけるのに苦労してきた。 複数の施設による前向き無作為化研究試験は.耳下腺腫瘍治療の選択を決定するのに役立つかもしれないが.そのような研究を実施するにはあまりにも多くの障害や予測不可能な要因がある。 新しい手技の使用により耳下腺合併症を大幅に減らすことができる。 新しい術式としての表在性耳下腺部分切除術の長期的有効性を確認するためには.さらなる研究が必要である。