甲状腺結節と分化型甲状腺癌の管理に関する米国のガイドライン
私は臨床やネット相談で.「甲状腺結節は良性か悪性か」という患者さんによく出会います。 甲状腺結節は手術が必要ですか？ 甲状腺がんは甲状腺全摘術と甲状腺部分切除術のどちらを受けるべきですか？ 術後に131のヨード治療が必要ですか？ これらの質問に対する明確なガイドラインはありません。
2006年.米国甲状腺学会（ATA）は.これら2つの疾患の現在の臨床管理戦略を見直し.エビデンスに基づく医療の原則に基づいて.甲状腺結節と分化型甲状腺がんの管理のための新しいガイドラインを作成するためのワーキンググループを任命しました。 米国は先進国であり.医学の進歩という点では中国より先を行っているので.この新しいガイドラインは中国での甲状腺医療の実践に指針を与え.参考にすることができます。
I. 甲状腺結節
甲状腺結節が発見されたら.病歴を完全に聴取し.甲状腺と隣接する頸部リンパ節の詳細な検査を行う必要があります。 骨髄移植.頭頸部または全身への放射線照射の既往.一親等の甲状腺癌の家族歴.腫瘤の急速な増大.嗄声などは悪性結節の可能性があります。声帯麻痺.結節の同側の頸部リンパ節の腫大.周囲組織との相対的な固定なども悪性結節の可能性があります。
通常.直径1cmを超える結節は悪性の可能性があるため.評価する必要があります。 超音波所見が疑わしい場合.頭頸部放射線被曝歴がある場合.甲状腺癌の家族歴が陽性である場合.直径1cm未満の結節も評価する必要がある。 直径1cmを超える結節については.血清甲状腺刺激ホルモン（TSH）値を確認する必要があります。 TSHが低い場合.放射性核種による甲状腺スキャンを行い.結節が機能的か.等機能的か（「暖かい」）.非機能的かを判断する必要があります。 機能性結節は悪性化することが少ないので.このような結節の細胞診は必要ない。
血清TSHが抑制されない場合.診断用甲状腺超音波検査を行い.触知可能な病変と一致する結節が本当にあるか.結節の嚢胞部分が50％以上か.結節が甲状腺の後方に位置しているかなどを明らかにする必要がある。 後者の2つの条件は.微細針吸引生検（FNA）の精度を低下させる可能性があります。 正常な甲状腺組織の結節の悪性化率は.橋本甲状腺炎に関与した組織の結節と同様であるため.TSHが上昇してもFNAを行うことが推奨される。
血清サイログロブリン値はほとんどの甲状腺疾患で上昇しますが.この指標は甲状腺癌の感度と特異度のいずれでもありません。 血清カルシトニンは.ルーチンに測定すれば副甲状腺細胞過形成や甲状腺髄様癌を早期に発見するための有意義な指標となる。
細針吸引生検（FNA）は.甲状腺結節を評価するための最も正確で費用対効果の高い方法です。 従来.FNA生検は.結論の出ないもの.悪性のもの.不確定なもの（あるいは新生物を疑うもの）.良性のものに分類されてきました。 不確定とは.生検が利用可能な特定の診断基準を満たさないことを意味し.この場合.超音波ガイド下での再生検が必要となる。 細胞学的所見に基づく生検を繰り返しても診断がつかない嚢胞性結節は.手術時に悪性と診断される可能性が高いです。
多発性甲状腺結節の悪性腫瘍のリスクは.孤立性結節の場合と同じです。 甲状腺がんは.「優勢な」結節または最大の結節だけを針吸引で生検すると見逃されることがあるので.複数の結節の形態を決定するために超音波検査を行う必要があります。 超音波検査で.微小石灰化.低エコー.結節間の豊富な血液供給を伴う固形結節を示した場合.その結節は悪性であることが示唆されます。
FNAの偽陰性率は5％と高いので.良性の甲状腺結節と診断された患者さんは.経過観察が必要です。 良性の結節は直径が小さくなり.悪性の結節は.場合によってはゆっくりと大きくなっていきます。 結節の成長自体は悪性腫瘍の徴候ではないが.生検の再検査の適応となる。
II.分化型甲状腺癌の初期治療
2.1 甲状腺分化型癌の治療の基本的な目的
( 1) 原発腫瘍.甲状腺外皮に転移した組織.影響を受けた頸部リンパ節を切除する。
( 2) 治療や疾病による障害の発生率を低減すること。
(3) 腫瘍の正確な病期診断。
(4) 術後の選択的131ヨード療法を容易にする。
(5)手術後の長期的な病気の再発を正確に把握するため。
( 6) 腫瘍の再発・転移のリスクを最小化することを促進すること。
2.2 標準的な病理検査では.分化型甲状腺癌（特に乳頭癌）の患者の20％から50％が頸部のリンパ節転移を有する。 術後の超音波検査で頸部に疑わしいリンパ節が検出されることが20-31%あり.それに応じて手術計画を変更することがあります。 予後の判断や治療の指針として.腫瘍の正確な病期分類は不可欠ですが.他の腫瘍と異なり.転移があるからといって分化型甲状腺がんの原発部位が切除できないわけではありません。 転移巣は131ヨード療法に感受性があるので.転移巣があっても初回治療時に原発巣と甲状腺に関与している可能性のある組織はすべて摘出する必要があります。
甲状腺がんの手術には.甲状腺葉切除術.甲状腺亜全摘術（輪状咽頭筋の周囲で反回神経に付着した組織を少量だけ残し.見える甲状腺組織の大部分を切除する）.甲状腺全摘術（見える甲状腺組織をすべて切除する）等があります。 病巣側の甲状腺後方組織（1g以上）を温存した甲状腺亜全摘術は.甲状腺癌の治療には適しません。
以下のような場合.甲状腺亜全摘術または全摘術が推奨されます。
( 1) 腫瘍の直径が1cm以上であること。
(2) 腫瘍の対側に甲状腺結節が存在すること。
( 3) 局所または遠位への転移。
(4)頭頸部への放射線治療歴がある。
( 5) 第一度近親者に分化型甲状腺癌の既往歴がある。 上記の処置は.再発率の高い高齢者（45歳以上）に推奨されます。 甲状腺全摘術は.診断がつかないために甲状腺葉を切除する場合や.非診断生検で悪性病変が確認された場合に行う必要があります。 多発性甲状腺癌の患者さんでは.病巣を完全に除去し.131 I放射線治療の準備をするために.甲状腺全摘術を行う必要があります。
甲状腺癌の術後病期分類は.以下のようになります。
( 1) 甲状腺分化型癌患者の予後を明らかにすること。
(2) 131ヨード療法やTSH抑制療法などの術後補助療法を指導し.再発率や死亡率を低下させること。
(3) 追跡調査のタイミングと頻度を決定し.高リスクの患者にはより集中的な追跡調査を実施すること。
3.分化型甲状腺癌の長期経過観察
再発の可能性を考慮し.患者さんを注意深く観察し.再発病巣をできるだけ早期に発見することが目的です。 病変の持続性や再発の危険性により.経過観察の内容は異なります。 再発のリスクに応じて.患者の予後と治療計画を評価する必要があります。
低リスク患者：初回外科治療および残存病変の摘出後に局所または遠隔転移がなく.目に見える腫瘍がすべて摘出されており.腫瘍が局所組織に浸潤しておらず.高浸潤性病理や血管の侵襲がないこと。 131 Iを使用する場合.最初の手術後の全身放射性ヨウ素スキャン（RxWBS）の時点では.甲状腺床以外に131 Iが取り込まれることはない。
中リスク患者：初回手術時に.副甲状腺軟部組織への腫瘍の浸潤が肉眼で確認できる.または浸潤性病変や血管の浸潤がある。
高リスク患者：初回手術時の周辺組織への視覚的浸潤.腫瘍の不完全切除.遠隔転移.残置甲状腺剥離後の131ヨウ素スキャンでの甲状腺床外へのヨウ素取り込みなど。
甲状腺全摘術または亜全摘術を受けた患者は.以下の条件がすべて揃った場合に無病とみなされる：腫瘍の臨床的証拠.腫瘍の画像的証拠なし（術後の全身スキャン.最近の診断用スキャン.頸部超音波で甲状腺床以外のヨウ素取り込みなし）.干渉抗体がない場合にTSHによる抑制および刺激中に検出されないこと。 サイログロブリン（Tg）。
血清Tg値は.残存病変や転移病変をモニターするための重要な方法であり.特に甲状腺全摘術や残存病変の摘出後に.甲状腺癌に対して高い感度と特異性を示すものである。 この検査は.甲状腺ホルモンの休薬または遺伝子組み換えヒト甲状腺刺激ホルモン（rhTSH）で刺激した後に最も感度が高くなります。 少量の残存腫瘍は.甲状腺ホルモンでTSH分泌を抑制している間のTg検査では検出できない。
治療後に正常な甲状腺組織が全く残っていない.あるいは少量しか残っていない場合.診断用全身放射性ヨウ素スキャン（RxWBS）が最も有用な経過観察法である。 RxWBSの感度は放射性131ヨード治療後に低下するため.臨床的に残存腫瘍巣がなく.サイロキシン抑制中のTgが検出されず.頸部超音波が陰性の低リスク患者にはRxWBSは必要ない。頸部超音波は分化型甲状腺癌患者の頸部転移の検出には高感度な方法である。 TSH刺激に反応して血清Tgが検出される前でも.頸部超音波検査で転移が検出されることがある。
チロトロピン抑制療法の有効性については.現在議論がなされています。 甲状腺がん患者において.甲状腺ホルモン抑制療法が長期経過観察中の大規模臨床有害事象の発生を抑制する可能性が示唆されているが.レボチロキシン（LT4）による甲状腺抑制の最適レベルは不明である。 TSHの持続的な抑制（≦0.05mU/L）は.TSH値が高い場合（≧1mU/L）と比較して.無再発生存期間が長くなることを示した。 多変量解析では.TSH抑制の程度は腫瘍の再発の独立した予測因子であった。 別の大規模な研究では.病期.患者の年齢.131のヨード治療がすべて疾患予後の独立した予測因子であったが.TSHの抑制はそうではなかった。
経過観察中に腫瘍の転移が見つかった場合.131ヨード療法は通常役に立ちません。 上気道や上部消化管に浸潤している腫瘍に対しては.手術と補助療法（131ヨード療法および/または外部照射放射線療法（EBRT））を行うことが推奨される。 患者さんの転帰は.腫瘍を完全に除去して関連する生理機能を維持できるかどうか.また.表在性に浸潤した気管や食道から腫瘍を除去できるかどうかで決定されます。
気管切除術または咽頭食道切除術は.腫瘍が気管の深部組織（例えば.内腔に直接浸潤している場合）に適応される。 治癒が見込めない患者さんには.より侵襲性の低い治療が推奨され.その場合.気管ステントや気管切開を行うことでQOLの向上が期待されます。 窒息や喀血の症状がある患者さんには.根治手術や緩和ケアの前にレーザー治療を行うことができます。
131ヨード療法は多くの患者さんに有効であることが示されていますが.131ヨード療法の最適な投与量はまだ決定されていません。 131ヨード療法は3つの方法で投与されます。
(1) 経験的固定用量療法。
(2) 血液や体の放射線耐性.腫瘍の量に応じた放射線耐性の上限値によって決まる治療量。
(3) 遠隔転移やその他の特殊な状況（腎不全など）のある患者.またはrhTSH刺激を必要とする患者に対する投与量の漸増。 甲状腺がんの治療では.放射性ヨウ素の使用が普及しており.治療者は.唾液腺への影響.治癒可能な甲状腺がんの男女における生殖系への長期的影響.治療後の耳下腺腫瘍.消化管腫瘍.膀胱腫瘍.大腸がんなどの二次疾患のリスクなど.その使用に伴う長期リスクについて理解を深めることが必要です。
rhTSHの使用は.転移を抑制できないばかりか.その成長を加速させる可能性があります。 リチウムは.ヨウ素の取り込みを阻害することなく.甲状腺からのヨウ素の放出を抑制し.正常な甲状腺組織および腫瘍細胞における131 Iの保持に寄与している。 リチウムは腫瘍の転移巣に蓄積される131 I放射線の平均線量を2倍に増加させ.腫瘍がより速くヨウ素を放出することが分かっています。
刺激せずにTgが検出された場合.またはTg>2ng/mlで刺激した場合は.腫瘍の転移を探すために頸部超音波検査や胸部薄断面（5-7mm）スパイラルCTなどの頸部および胸部の画像診断を行う必要があります。 ヨウ素剤の静脈内投与は転移の同定に役立つが.検査後数ヶ月以内に放射性ヨウ素治療が予定されている場合は.ヨウ素剤による強化スキャンは避けるべき。 検査が陰性であれば.手術で治ることもありますが.手術後に経験的な131ヨード治療（100〜200mCi）も検討する必要があります。
進行したヨウ素抵抗性分化型甲状腺がん患者に対する化学療法の研究はほとんどない。 中等度のドキソルビシン（60-75mg/m2を3週毎）は40％以上の患者に有効であるが（ほとんどが部分有効または安定）.その作用期間は不明である。