脳軟化症は，外傷後の大脳皮質の損傷によって生じることが多く，てんかんの重要な原因の一つであり，これらのてんかんの研究は広く行われている[1]．外傷以外の脳軟化症も難治性てんかんの原因となりうるが，その臨床報告はほとんどない．今回，当科で外科的治療を行った28例を報告する。 対象と方法 1.一般データ 2004年1月から2007年7月までに.脳軟化症巣を伴うてんかん患者42例に対して外科的治療を行った。以下の条件をすべて満たす必要があったため.28例を本研究の対象とした。男性18例.女性10例.年齢7〜39歳.平均18.1歳.発症年齢0〜16歳.平均9.2歳.罹病期間2〜15歳.平均8.9歳。複雑部分発作9例，単純部分発作8例，部分発作に続発する全般性強直間代性発作11例であった。12例に生後低酸素症の既往があり，6例に中枢神経感染症の既往があり，3例にガンマナイフ治療の既往があり，7例に病因が不明であった。 2. 術前評価 全例に術前に詳細な問診を行い.特に発作の症状について.発作期のビデオ録画.頭蓋磁気共鳴画像（MRI）.64誘導ビデオ長距離脳波（V-EEG）.ポジトロン放出トポグラフィー（PET）を用いててんかんの症状開始部位の症状解析が行われた。VEEGによるてんかん病巣の位置確認：MRIで長いT1-長いT2信号または混合信号.拡散テンソルMRI画像で低信号.発作期間中のPETでブドウ糖代謝の低下。病巣の位置が比較される。 術前検査の結果によって手術計画を選択し.臨床症状.MRI.PET.脳波の基本的な局在が同じものを対象に手術を選択する。軟化巣が非機能性皮質に位置する場合は.術中に皮質脳波モニタリングを行い.軟化巣とてんかん原性領域を含む軟化巣の切除を行った。切除後，局所硬膜を除去し，術後の髄膜過形成と皮質癒着を防ぐために非生物学的神経パッチで硬膜を補修した．切除された組織の病理学的生検が行われる。 4. 術後管理・経過観察 経口抗てんかん薬（術前に服用した抗てんかん薬1～2種類を選択）を術後12時間後に投与し.術後6ヶ月後に血中濃度.脳波を再確認.必要に応じて薬剤調整を行い.3年連続発作がない場合は徐々に薬剤を減量していった。治療効果はEngel分類によりスコア化した：グレードI：手術後のみ発作または前兆が完全に消失.グレードII：発作回数Q3/年.グレードIII：発作がR90%減少し有意に改善.グレード4：90%未満減少し有意に改善なし。 結果 1. MRI.PET.VEEGによるてんかん病巣の位置 MRIとPETにより.脳軟化症病巣の位置を決定した。18例は単一葉に.7例は葉の接合部に.3例は2つの軟化巣が連結していないものであった。17例の軟化巣は主に外側半球の非機能脳領域であり.12例は半球の萎縮を伴っていた。VEEGでは，軟化巣の領域に限局した発作性てんかん様放電（IED）が12例，軟化巣と他の領域の間に分布したIEDが11例，軟化巣と無関係な領域に優位なIEDが5例であった．軟化巣が2つある3例は.いずれも1つの軟化巣からてんかん放電が発生していた。MRIでは，全例で軟性髄膜とくも膜の肥厚，血管との淡く強固な癒着，くも膜下腔の拡大，脳回の萎縮と狭小化，脳溝の拡大，脳組織は強固で一部黄変しており，境界が不完全で切除時に容易に出血した．術中に嚢胞構造を認めたのは8例で，内部液は黄色透明で，周囲の嚢胞壁には暗黄色の沈殿層があり，軟らかく吸引により容易に除去できた。残りの3例では，嚢胞液は無色透明で，嚢胞壁は滑らかであった。光学顕微鏡で見ると.軟化した病巣の皮質層は局所的にグリア細胞や線維性結合組織が増殖しており.神経細胞は微小血管の奇形を伴って減少していることが確認された。 3. 手術結果 全例2年以上の経過観察を行い.術後2年時点でのEngel gradeは17例.grade IIは5例.grade IIIは4例.grade IVは2例であった。統計解析の結果，軟化巣がIEDの機能領域にあるか主領域にあるかは，術後に発作が継続するかどうかに大きな影響を与えなかったが，半球萎縮と難治性低酸素症の既往を有する患者は予後が悪かった（P<0.05）． 4. 手術合併症 機能部位に隣接する軟化巣切除後に一過性の機能障害を呈した5例（言語障害2例.片側肢体不自由3例）があったが.そのうち4例は2週間以内に.1例は術後4週間で四肢運動障害が回復し.長期合併症はみられなかった。 考察 脳軟化症巣はてんかんの重要な原因の一つであり，外傷性脳損傷，虚血・低酸素症，感染症などによって引き起こされる。MRI，ビデオ脳波，インターイクタルPETは，てんかん病巣の術前局所診断のための重要な非侵襲的検査である．軟化巣は.皮質組織の神経細胞の萎縮・減少と線維組織やグリア細胞の増殖によって生じ.大脳辺縁系構造の興奮性神経細胞を発火させててんかん様放電を引き起こすとともに.皮質の微小環境の変化により隣接神経細胞の興奮性が亢進する。したがって.軟化病巣はてんかんの責任病巣として第一に考慮される。我々のグループでは.術前脳波では43％の症例で軟化巣部に限定的なてんかん波が確認できたが.術中皮質脳波では全例で軟化巣部および周囲のグリア細胞増殖帯に著しいてんかん波の発行を認め.切除後は軟化巣部のてんかん波は消失し.周囲の脳波波形は改善した。したがって.発作症状からてんかんの起源が限局性病変に関連していると考えられる場合には.頭蓋内電極埋め込み検査は不要であり.手術が必要な場合には病変を直接切除すればよいと考える。また.てんかん焦点と軟化病巣が同じ場所にない場合でも.手術時に異常構造部のみを切除した方が.てんかん発生部のみを治療した場合よりも予後が有意に良好である。手術後の発作は93％の患者で90％以上減少し.61％の患者は手術後に発作が起こらなくなったことから.軟化巣はてんかんの主因であることが多く.切除後に効果的にコントロールできることが示唆されました。 現在.軟性病巣によるてんかんの治療には.通常.脳内軟性病巣の切除が行われていますが.特に機能領域にある軟性病巣の切除範囲は明確に定義されていません。非外傷性の軟性病巣は低酸素症や感染症に関連し.その病理は神経細胞の萎縮や変性.繊維やグリア細胞の増殖を特徴とし.局所あるいは半球の皮質異形成を伴うこともある［7］ため.軟性病巣やグリア増殖領域の生理機能は非常に限定的で.切除しても大きな神経機能障害が生じることはない場合が多いとされています。本研究では.術後に四肢の筋力低下を経験した患者が数名いたが.全員が1ヶ月以内に回復しており.軟化巣切除と周辺部の多発性硬膜下切断の併用は.機能巣に対して安全であることがわかった。 軟化巣の特徴は予後と密接な関係がある。本研究で対象とした症例は，いずれも限定的な脳軟化症巣であり，完全切除を主体とした手術で良好な結果を得たが，大脳半球の萎縮や異形成を併発した患者のうち，術後に発作を起こさなかったのは33％に過ぎないことに注意が必要であり，大脳半球あるいは全脳萎縮を併発した患者は，軟化巣に加えて広範囲な脳機能障害や神経興奮性を高める要因があることが示唆され，この点についても今後の検討が必要であろう。出生時に脳低酸素症の既往がある場合も予後不良を示唆するが.これは脳低酸素症の症例が半球型萎縮を伴うことが多いことと関連していると思われる。我々のグループでは，脳炎に伴う限局性軟化病巣によるてんかんが6例あり，その67％が術後にEngle grade Iに達していた． の診断は正確ではない． 我々の症例では.非外傷性の限定性脳軟化症に伴うてんかん手術では.複合半球萎縮症や脳低酸素症の既往がある症例では.術後に発作が起きない可能性は他の症例より低かったが.何らかの精神遅滞や発作を頻繁に伴う症例が多く.良い結果を得ていることが確認された。外科的治療