定義 勃起不全（ED）とは.満足な性交渉に十分な勃起を得る.または維持することが3ヶ月以上できないペニスの持続的な機能不全のことです。
伝統医学では.陰茎の勃起不全を「インポテンス」と定義しています。
陰茎勃起不全の病因と危険因子は複雑であり.通常は複数の要因の結果である。
陰茎の勃起は神経内分泌調節下の複雑な血管活動であり.神経.内分泌.血管.陰茎海綿体.心理的要因の密接な相乗効果を必要とし.全身疾患.栄養.薬などの複数の要因に影響を受け.その異常があれば.EDにつながる可能性があるのだそうです。 心理的ストレスはEDと密接な関係があり.例えば.日常の夫婦間の不調和.性知識の不足.不利な性体験.仕事や経済的プレッシャー.メディアキャンペーンの誤った理解.病気や処方薬の副作用への恐怖による不安や抑うつ.環境的要因などが挙げられます。 同様に.心理的要因としての勃起不全も.うつ病.不安.身体症状などを引き起こす可能性があります。 ラットを用いた実験では.不安時の交感神経の過興奮が心因性EDの重要な原因であることが示されています。 また.心因性EDは純粋な機能障害ではなく.視床下部が心因性EDの病態生理に関与している可能性があり.心因性EDの根本的な病因・病態生理メカニズムが未認識である可能性が報告されています。
精神疾患もEDの原因としてよく知られており.例えば統合失調症患者のED発症率は16-78％と高く.その原因は複雑で多様であり.患者の精神症状の重さは性機能障害と正の相関があると言われています。
（a）性腺機能低下症：男性の生殖腺（精巣）によるテストステロンの産生は.正常な陰茎の勃起に重要な因子であり.血中テストステロン濃度の低下をもたらす疾患は.ほぼ必然的に勃起機能を損ないます。 原発性性腺機能低下症の患者は.精巣に病変があり.血清テストステロンが低下し.血清LHまたは/およびFSHが上昇するため.高ゴナドトロピン性腺機能低下症と呼ばれます。 このグループのほとんどの患者は.精巣機能の重度の不可逆的な障害を有しています。 先天性要因としては.クローン症候群や両側無脳症などがあり.後天性要因としては.性腺の損傷や全身疾患などがあります。 二次性腺機能低下症の患者は.視床下部または下垂体に病変があり.血清LH.FSH.テストステロンが低下し.低ゴナドトロピン性腺機能低下症とも呼ばれます。 先天性要因としては.選択的GnRH欠損症.選択的LH欠損症.先天性ゴナドトロピン症候群.後天性要因としては.外傷（外傷.梗塞症.腫瘍.手術.放射線治療など）.外因性・内因性ホルモン過剰（アンドロゲン.エストロゲン.グルココルチコイド.成長ホルモン.チロキシン）.高プロラクチン血症（特発.薬理.腫瘍など）などです。
アンドロゲン合成の低下または作用の障害：いくつかのまれな遺伝性疾患では.酵素の欠損によりテストステロンの合成が低下し.出生時に生殖器の奇形や不十分な男性化を引き起こします。 <甲状腺の異常は.視床下部-下垂体-性腺軸の機能を変化させ.勃起障害を引き起こします。甲状腺機能亢進症患者におけるエストラジオールの分泌増加およびその代謝物の除去減少は.血清エストラジオール値の上昇およびhCGに対するテストステロンの応答減少につながります。 甲状腺機能亢進症患者における性欲減退は.チロキシンの代謝亢進作用と循環エストラジオールの上昇による間質細胞機能の抑制に関連している可能性があります。 さらに.血清テストステロン値が低下している甲状腺機能低下症患者でも.EDが発生することがあります。
(iii)その他の内分泌疾患：先端巨大症では血清成長ホルモン値が上昇し.50％の患者で性欲と勃起機能が低下し.血中LHが減少し.GnRHに対するLH反応が減少することから.視床下部-下垂体機能不全が示唆されます。 先端巨大症患者における血清プロラクチンの上昇は.その性腺機能低下症を部分的に説明することができる。 糖尿病患者の年齢や罹病期間の増加に伴い.EDの発生率は著しく増加します。 糖尿病による病態生理の変化は複雑で.神経血管など様々な要因がありますが.本質的にはやはり内分泌的な要因がイニシエーションを担っている可能性があります。 糖尿病の患者さんでは.自律神経や体性神経.末梢神経にさまざまな程度の機能的.器質的.神経伝達的な変化が生じます。 糖尿病は.陰茎海綿体の白膜の異常も引き起こし.主に包皮の厚さの増加.コラーゲンの波状構造の消失.海綿体と平滑筋の間の多数の増殖コラーゲン繊維による海綿体のコンプライアンスの低下.すなわち海綿体の拡張機能の低下という形で現れます。
脂質代謝異常もEDの重要な危険因子ですが.そのメカニズムは決定的なものではありません。 高脂血症は40歳以上の男性において.より密接にEDと関連しています。 多くの研究で.脂質異常症は主に2つの方法で陰茎動脈の血流に影響を与えることが示唆されています。第1に.内腸骨動脈.内陰茎動脈.陰茎動脈などの大血管の動脈硬化を引き起こし.陰茎動脈への血流が減少すること.第2に.血管の内皮細胞を傷つけ.陰茎勃起時の血管平滑筋の弛緩に影響することです。
IV.血管の病因 正常な血管機能は.陰茎の生理的な勃起の基礎となるものです。 血管病変はEDの主な原因であり.ED患者の50％近くを占め.その発生率は男性の年齢が上がるにつれて著しく増加する傾向がある。
動脈性EDは.40歳以上の男性によく見られるEDの原因です。 動脈性EDの原因としては.ペニスの海綿体動脈の血流低下につながる可能性のあるあらゆる疾患が含まれ.例えば.動脈硬化.動脈損傷.動脈狭窄.陰部動脈シャント.心機能異常などが挙げられます。 高血圧と勃起不全の発症には共通の危険因子があり.喫煙.高脂血症.肥満など.高血圧を引き起こす危険因子のほとんどが勃起不全の発症を増加させる可能性があるといわれています。
また.静脈性EDの有病率は高く.陰茎の白膜や海綿体洞の平滑筋の減少による静脈漏出など.ED患者の約25～78％を占めるといわれています。 一般的な静脈病変の原因としては.先天性静脈低形成.様々な原因による弁機能低下（高齢者の静脈変性.喫煙.外傷.糖尿病などが静脈損傷に伴う閉塞性機能障害を引き起こすことがあります）.海綿体白膜の菲薄化.静脈交通枝の異常.陰茎勃起異常に対する外科治療による異常シャントなどが挙げられます。 臨床的および形態学的データから.静脈漏出は年齢とともに増加することが示唆されている。
V. 神経疾患 EDは.脳.脊髄.海綿体神経.陰部神経.神経終末の受容体.小動脈.海綿体の病変によって引き起こされ.その損傷部位の違いにより病態生理のメカニズムが異なることがある。
（a）中枢神経系疾患：脳血管障害.パーキンソン病.腫瘍.てんかん.老人性認知症.器質性精神病などの脳疾患は.視床下部中枢機能障害や脊髄中枢抑制性亢進症を引き起こし.EDを引き起こすことがあります。脊髄や中枢神経系の多くの疾患は.しばしばEDを合併し.EDは中枢神経系の広範囲にわたる病変による多くの機能障害の一つにすぎず.これらの機能障害には 二分脊椎.椎間板ヘルニア.脊髄空洞症.腫瘍.多発性硬化症などの脊髄レベルの疾患は.求心性.求心性の神経経路に影響を与え.機能障害を引き起こすことがあります。
(b) 脊髄損傷：脊髄損傷によるEDは.損傷の程度と損傷部位によって異なります。 上部脊髄の完全損傷では95％が勃起（反射性勃起）するが.下部脊髄の完全損傷では25％しか勃起機能（心理的勃起）を保持しないが.不完全損傷では両群とも90％以上が勃起機能を保持する。
胸腰部における交感神経経路が心因性勃起のインパルスを伝達すると考えられており.下部脊髄の完全損傷患者のうち交感神経経路を介して勃起するのは25%に過ぎないので.仙骨部における副交感神経ニューロンが最も重要な勃起中枢であることが明らかである。
③末梢神経の損傷や病変：骨盤骨折.大腸.膀胱.前立腺などの手術により.海綿神経や陰部神経が損傷し.神経経路が分断されて勃起不全になることがあります。 また.糖尿病.慢性アルコール中毒.ビタミン欠乏症などの末梢神経障害も.海綿体神経終末に影響を与え.神経伝達物質の不足を引き起こす可能性があります。 体性感覚神経の障害による感覚性勃起障害では.性的刺激に反応して正常に夜間勃起が始まるものの.しっかりとした勃起を維持することができない場合があります。 一方.副交感神経の障害による自律神経性勃起障害は.すべてのタイプの勃起が損なわれる。
VI.薬理学的病因 近年.EDを引き起こす薬剤が認識されつつあるが.そのメカニズムはまだ解明されていない。 下肢静脈瘤は勃起不全の危険因子であると考えられ.その二次的な心理的要因も勃起不全の原因となりうる。 閉塞性睡眠時無呼吸低換気症候群（OSAHS） さらに断続的な低酸素血症と睡眠の断片化を引き起こし.長期的には高血圧.虚血性心疾患.脳卒中など体のいくつかの標的臓器にダメージを与える可能性がある。 これらはEDの危険因子でもあり.両者の病態には関連があると考えられます。 中国では.精管切除後の陰茎勃起不全が121例報告されており.そのほとんどが精神性EDと考えられています。
VIII. 混合病因 通常.EDは複数の疾患の異なる病理過程の現れであり.すなわちEDは一つまたは複数の疾患やその他の要因で引き起こされることがあります。 一般的には.糖尿病.高血圧.心血管系疾患.外傷.外科的損傷などの原疾患と.心身症.薬物.ライフスタイル.社会・環境要因などが挙げられます。 様々な疾患や原因因子が.その異なる.あるいは共通の経路を経て.EDの発生に至るのです。
九.EDの危険因子 EDと男性の老化は密接に関連しており.米国の疫学調査では.40歳未満の有病率はわずか1％-9％であり.60-69歳の有病率は20％-40％に増加し.79-80歳に増加すると.最大で50％-75％の有病率となることが分かっています。 喫煙.アルコール依存症.運動不足.性的不規則などの生活習慣のほか.肥満.動脈硬化.糖尿病.高血圧.脂質異常症の代謝性疾患.うつ病.下部尿路症状（LUTS）.前立腺肥大症（BPH）などが早期発症・重症化の重要な要因となっている。 また.高血圧や精神疾患の治療に用いられる薬剤の多くは.EDを引き起こす可能性があります。