サリドマイドは.多発性骨髄腫に最もよく使用される薬剤の一つで.「レスポンス・ストップ」の商品名で知られています。サリドマイドは.抗血管新生作用.免疫調節作用を有し.独自の抗骨髄腫作用を発揮します。サリドマイドは広く使用されていますが.サリドマイドの簡易説明書をはじめ.本剤の副作用に関する詳細な記載は不足しています。患者さんがサリドマイドをより良く使用し.毒性の副作用を減らし.生活の質を向上させるために.本稿では文献報告と我々の臨床経験を組み合わせ.患者さんに薬の参考と治療指導を提供できればと考えています。
サリドマイドの一般的な副作用は.眠気.疲労感.便秘.末梢神経障害.発疹などです。主な副作用は.口渇.深部静脈血栓症.手の震え.月経障害.下肢浮腫.徐脈.顆粒球減少症などです。新生児催奇形性は.サリドマイドの副作用の中で最も危険なものです。妊娠可能な年齢の男女の患者さんは.服用中は厳格な避妊をしなければならず.妊娠初期に1回でも服用すれば.胎児の奇形を引き起こすのに十分な量です。幸いなことに.この重大な副作用は厳格な避妊によって避けることができ.米国ではサリドマイドを服用する前に.患者は臨床医や薬剤師を含む十分な安全性教育を受けなければなりません。
サリドマイドの副作用の発生率は.服用量に関連しています。副作用の発生率は1日200mg以下の用量では低いですが.一部の過敏な患者は1日50mgで重大な副作用を経験する可能性があります。末梢神経障害の発生率は.サリドマイドを6ヵ月以上にわたって長期投与すると.著しく増加します。サリドマイド投与中の副作用に適切に対処してこそ.中断のない投与と十分な投与量を確保し.満足な治療効果を得ることができるのです。では.そのコツとは何か.一つずつ聞いてください。
1.眠気と疲労感
ほとんどの患者はしばしば眠い.弱い.不注意.気分の変化を感じる.深刻な反応の発生率は10％を超えることはありません。日中の不快感を軽減するために.我々は.患者が就寝前に夜間に薬を服用することをお勧めします。初回は.1晩50mgなど少量から開始し.1週間程度で目標量に達するまで増量することが推奨されています。また.朝になっても眠気や脱力感がある場合は.1日2回に分けて朝夕に服用することで.改善する患者さんもいます。程度が重い場合は.一時的に服用を中止し.半量にして症状が改善してから再開することもあります。
2.末梢神経障害
手足の末端のしびれ.鈍痛.しびれ.指の柔軟性の低下.握力や歩行が不安定になるなどの症状が出ます。重度のしびれ.ピリピリ感.日常生活への支障など.重篤な末梢神経障害が発生した場合は.直ちに本剤を中止し.副作用が著しく回復した後.半量に減量した時点で再度投与を開始することが最善の対処方法となります。それでも1日50mgに耐えられない場合は.中止することが推奨されます。メチルコバラミンなどの神経栄養剤は効果が限定的であり.著しいしびれを伴う場合には.より良い鎮痛効果を得るためにガバペンチンやプレガバリン（レリカ）が望ましい。これらの薬剤が使用できない場合は.トラマドールやカルバマゼピン（デロイト）を選択することもあります。末梢神経障害発生後.速やかに減量・中止すれば.ほとんどの患者さんは回復しますが.薬を中止してもすぐに症状が改善するわけではなく.しばらくは症状が続きます。
3.便秘
便秘はサリドマイドの副作用の中で最も多く.特に高齢の患者さんや便秘の既往のある患者さんではよく見られます。便秘の問題を解決することは難しくなく.最も重要なことは生活習慣を変えることです。朝.空腹時にコップ1杯のぬるま湯を飲む.新鮮な野菜や果物を多く食べる.食後に多く歩く.規則正しい排便をする.などが効果的です。寝たきりの患者さんには.ベッドで下肢の屈伸運動をしたり.腹部のマッサージを増やしたりすると.便通がよくなることがあります。患者さんには.ルバーブソーダ錠やパレゴリックカプセルなどの下剤と一緒にサリドマイドの服用を開始することをおすすめします。アヘン剤の長期使用は有害である可能性があります。サリドマイドは通常.便秘のために中止されることはありません。
4. 皮膚の発疹
約10〜20％の患者さんに.斑点状皮疹.掻破を伴う紅斑.ヘルペス.落屑として現れる程度の異なる皮疹が見られます。髪の生え際.首.額などに多く.服用後2週間以内に出現します。大きな発疹が現れたら.サリドマイドの使用を中止し.速やかに皮膚科を受診して抗アレルギー剤を投与する必要がありますが.そのほとんどはコントロール可能です。ごく一部の患者さんでは.広範囲の剥離性皮膚炎.すなわち重度の薬疹を発症しますので.直ちに医師の診察を受け.入院して治療することが必要です。サリドマイド以外に薬の選択肢がない患者さんもいますので.メリットとデメリットをよく検討することが重要です。私たちの経験では.1錠から始めて1週間に1錠ずつ増やしていく「減感作療法」と呼ばれる方法があり.かぶれた患者さんの中には効果がある方もいらっしゃいます。もちろん.重症の薬疹の患者さんには適用されませんので.重症の薬疹を防ぐためにも.医師のフォローのもとで投薬することが推奨されています。上海長征病院血液内科 張春陽氏
5.深部静脈血栓症
肺塞栓症につながる可能性のある.より厄介で危険な副作用です。患者はしばしば片方の手足の大きな腫れを呈し.血管の超音波検査で診断することができます。しかし.実際には深部静脈血栓症の発生率はサリドマイド単独では1〜3％に過ぎず.デキサメタゾンなどの化学療法剤と併用した場合にのみ.バイアスピリンなどの予防のための抗凝固療法も重視され.10％以上と大幅に上昇する。静脈血栓症の既往のある患者さんや静脈血栓症になりやすい患者さんにはワルファリンや低分子ヘパリンの抗凝固療法を検討することもあります。しかし.我々の臨床経験では.国内の患者さんの血栓症発症率は海外の報告より有意に低く.民族的な違いも関係していると思われます。治療を開始した進行性骨髄腫の患者さんは.深部静脈血栓症の予防に特に注意する必要があります。先に述べた抗凝固療法に加え.有効な化学療法で早期に症状を改善し.ベッドレスト時間を短縮し.下肢の活動性を高めることが非常に重要です。
6.好中球減少症
サリドマイドによる好中球減少症の発生率は10～20％で.そのほとんどは軽度です。したがって.サリドマイドは血球の少ない骨髄腫患者にとって非常に良い選択薬です。治療中も血液ルーチンの綿密なモニタリングが必要です。顆粒球が著しく減少している場合.顆粒球コロニー刺激因子療法が推奨され.サリドマイドの投与量を調整する必要があります。
7.洞不全性徐脈
ごく一部の患者さんで心拍数が50回/分以下の著しい徐脈を起こすことがあり.患者さんは薬剤投与中に脱力感.めまい.あるいは黒くなって失神することがしばしばあります。したがって.重度の徐脈による事故を防ぐために.患者が脈拍を数えることを覚え.自分自身で監視できるようにすることが推奨される。このような場合は.一時的に投与を中止し.心拍数が回復した時点でサリドマイドの投与量を50％減量する必要があります。
8.体位性低血圧
服用後.立ち上がる際やしゃがんで体勢を変えた際に著しいめまいを感じた場合は.姿勢低下症に注意すること。有効な予防策は.起き上がる際に数分間静止してからベッドから出ることであり.その発生を回避することができる。
9. 下肢の浮腫
軽度の浮腫の発生率は約15％で.重度の浮腫の発生率は3％未満です。腎不全.うっ血性心不全.アミロイドーシスを合併した患者がなりやすく.水とナトリウムの貯留が関係し.利尿剤を追加することができます。
結論として.サリドマイドは多発性骨髄腫の治療に非常に有効な薬物です。サリドマイドのよくある副作用と治療対策を熟知することで.より良い薬剤の適用が可能となりますので.服薬経験を交換し.共にQOLを向上させるために協力し合うことを歓迎します。