鼠径ヘルニアの西洋医学的治療法とは？

　　外科的治療。/>　　食道裂孔ヘルニアは自然治癒する可能性が低く.巻き込まれたり絞めつけられたりする可能性があるため.手術を行う必要があります。
しかし.1歳未満の子どもでは.成長・発達に伴って腹壁の強度が増し.自然に治癒することもあるため.手術は先延ばしにすることが可能です。
高齢で虚弱な小児で.他の重篤な疾患により手術が不適当な場合は.ヘルニア塊を退縮させた後にヘルニア装具でヘルニアリングを強く圧迫し.夜間の安静時に取り外すことができます。
ヘルニア装具の長期使用は.ヘルニア内容物とヘルニア嚢の頸部との癒着を引き起こす可能性があり.一般的には推奨されない。/>　　食道裂孔ヘルニアの手術の原則は.ヘルニア嚢の高位結紮とヘルニア修復である。
小児では.精索や精巣の発育を妨げないように.また鼠径管の生理的な閉塞機構を崩さないように.ヘルニア嚢の高位結紮のみを行うべきである。
腹壁に大きな欠損がない限り.ヘルニア形成術が行われることはほとんどありません。/>　　ヘルニア嚢の高位結紮術。/>　　残存腹膜鞘を破壊するためには.ヘルニア嚢を切開し.内輪まで近位に剥離すると.腹膜外脂肪層が見え.その深部は壁側腹膜となる。
このレベルでは.ヘルニア嚢の頸部を高い位置で絹糸で結紮する。遠位のヘルニア嚢は通常摘出する必要はなく.開口部は開いたままである。/>　　ヘルニア修復/>　　食道ヘルニアが進行すると.内輪が徐々に引き伸ばされ.さらに腹膜が弱くなります。
そのため.ヘルニア嚢の高位結紮後にヘルニア修復が必要である。
ヘルニア修復には.肥大した内輪の修復と.脆弱な鼠径管の修復という2つのコンセプトが必要です。
鼠径管を修復する前に鼠径管を探査し.拡大した内輪を修復しなければ.再発は避けられません。
このため.ヘルニア嚢を高位で強制的に縛った後も挙筋を剥離して根元で切断し.拡大した内輪と軟骨間靭帯をよりよく露出させ.内輪を縮小して精索の通過に対応できるよう軟骨間靭帯を縫合しなければならない。/>　　鼠径管の弱い部分を修復する方法は.主に以下の通りです。/>　　1.
ファーガソン方式/>　　Ferguson法は.内腹斜筋の下縁.横腱弓.結合腱を精索の表側で鼠径靭帯に縫合して鼠径管前壁を強化する方法で.小さくてまだ健全な後鼠径管ヘルニアに適しています。/>　　(1)
精索は元の位置のままで.挙筋を縫合する。/>　　(2)
内斜角筋の下縁.腹横筋腱弓.結合腱を鼠径靭帯に縫合する。/>　　(3)
腹部外腹斜筋の腱膜の重ね縫い/>　　2.Bassini法/>　　精索を遊離させ.内斜角筋の下縁.腹横筋腱弓.複合腱をその深部で鼠径靭帯に縫合して鼠径管後壁を強化し.精索を内斜角筋と外斜角筋の腱膜の間でずらします。
鼠径管後壁.腹横筋腱膜.腹横筋膜の強度は.術中に内輪に指を伸ばし.腹壁を体表に向かって内側に押すことで評価することが可能です。
現在では.この方法がより一般的になっています。/>　　(精索を内・外腹斜筋の間に持ち上げ変位させ.内腹斜筋下縁.腹横筋腱弓.結合腱をその深部で鼠径靭帯に縫合する。/>　　(2)
腹斜筋外膜腱膜の重ね縫い/>　　3.ハルステッド法/>　　精索を遊離させ.内腹斜筋下縁.腹横筋腱弓.結合腱をその深部側で鼠径靭帯に縫合し.外腹斜筋腱膜の上葉と下葉を精索の深部に縫合または重ね.精索を皮下にずらします。
この方法は.Bassini法よりもさらに鼠径管後壁を強化するものです。
適応はバッシーニ法と同じであるが，精索の皮下変位が精索の発達や精巣の発達を妨げる可能性があるため，一般に思春期には用いない。/>　　(1)
精索を持ち上げ.皮下に移し.内腹斜筋下縁.腹横筋腱弓.結合した腱を鼠径靭帯に縫合する。/>　　(2)
外腹斜筋腱膜を精索の深部で重ね縫いする。/>　　4.マクベイの方法/>　　バッシーニ法では鼠径靭帯の代わりに恥骨櫛靭帯（クーパー靭帯）を用いて修復します。
鼠径管後壁と鼠径靭帯上縁で腹横筋膜を切開し.上縁を腹内腹斜筋下縁.腹横筋腱弓.結合腱とともに恥骨結合靭帯に縫合し.正常な解剖学的関係を回復させる。
修復縫合部は恥骨上枝の深部にあり.鼠径管後壁の強化に加え.腹腔内圧の伝播方向が変わるため.大きな裂孔ヘルニアや直腸ヘルニアに適しています。
ただし.この方法には内輪を隠す効果はないことに注意が必要です。
内輪が著しく肥大している場合も.修復するか.上横紋筋膜を大腿骨鞘の前壁に縫合し.内輪を狭めて精索しか通らないようにします。/>　　この処置は深く難しい修復であり.注意を払わないと大腿血管を損傷する可能性があります。/>　　(1)
腹部内腹斜筋/>　　(2)鼠径靭帯/>　　(3)
外腹斜筋腱膜/>　　(4)
腹横筋アーチ/>　　(5)恥骨結合靱帯（ちこつけつごうじんたい/>　　内腹斜筋の下縁.腹横筋腱弓.恥骨結合靭帯を縫合し.腹横筋膜を縫合して内輪を再構築し.精索のみが通過できるようにします。/>　　5.腹膜修復前/>　　この術式の利点は.ヘルニア嚢を高い位置で結紮できること.鼠径管の解剖学的構造とその生理的閉塞機構を破壊しないこと.鼠径管の腹横筋膜を内腹斜筋下縁.腹横筋腱弓.鼠径靱帯や恥骨結合靱帯との結合部を切開せずに閉鎖できることである。
特に再発した鼠径ヘルニアに適しており.最初の手術で生じた癒着や瘢痕組織を回避することができます。
術式はNyhus
approachをとり.鼠径管より約6cm上方の外腹斜筋腱.内腹斜筋.腹横筋.腹横筋膜を横切開し.腹膜筋膜より深くヘルニア嚢の頸部を分離.壁を切開.ヘルニア内容物を退縮しヘルニア嚢を高く結紮して前腹膜ヘルニア修復術を行う。
鼠径部に重度の欠損を有する再発鼠径ヘルニアの場合.自家製の広筋膜あるいは合成繊維メッシュによる修復が可能である。
移植パッチの下縁は内側に大腿血管を挟んで恥骨結合靭帯に縫合し.外側には鼠径靭帯および腸腰筋束に続き.パッチ側縁はズボンフォーク状に切断して精索を巻き込み内輪を再建し.パッチ上部および内側縁はそれぞれ腹横筋.腹横筋および腹直筋に縫合される。/>　　6.Shouldice方式/>　　原理は.弱い腹横筋筋膜を切除し.上葉と下葉を積み上げタイル状に縫合し.上葉縁を鼠径靭帯に縫合し.関節腱深層面.腹横筋腱弓.内腹斜筋下縁.外腹斜筋腱下葉または鼠径靭帯に縫合するものです。
これは.精索を遊離して持ち上げ.指を内輪に伸ばして腹横筋膜の範囲と弱さを探り.腹横筋膜を内輪から恥骨結節まで鼠径靭帯方向に切開して弱い部分を取り除き.下葉を鼠径靭帯まで.上葉を腹横筋の深層面から内側.腹直筋後鞘まで遊離して.音上下葉を積み上げ瓦方式.すなわち下葉切開端が恥骨結節から外側に連続して上葉まで縫合して行われるものです。
その後.縫合糸を鼠径靭帯と反対方向に縫合し.恥骨結合まで戻して最初の縫合糸のもう一方の端を結びます。
次に内腹斜筋の下縁.腹横筋腱弓.結合腱を鼠径靭帯と外腹斜筋腱膜の深層側に縫合し.最後に外腹斜筋腱膜を精索の表層側に縫合します。
本法はヘルニア修復において腹横筋の強化を重視し.後鼠径壁.腹横筋.内輪の拡大が弱い食道裂孔ヘルニアに適応されます。/>　　(1)
精索を持ち上げ.腹横筋膜を想像線に沿って切開する。/>　　(2)
腹横筋の筋膜切断端の上葉と下葉を開放する。/>　　(3)
恥骨結節から下腹横筋筋膜を上葉の深部まで縫合し.外側に出す。/>　　(4)
その後.上横紋筋膜を恥骨結合と反対方向に鼠径靭帯に縫合する。/>　　(内腹斜筋下縁.腹横筋腱弓.結合腱を鼠径靭帯の深層面または外腹斜筋腱膜に縫合する。/>　　(腹壁外腹斜筋の腱膜を精索の表層に縫合する。/>　　7.マッデン方式/>　　この手術では.腹横筋の筋膜のみを修復します。
精索を遊離・吊り上げた後.内輪を指で挿入してその大きさと腹横筋膜の範囲・弱さを把握し.内輪から鼠径靭帯に沿って腹横筋膜を切開します。
その方法はShouldice法と同様で.腹横筋の筋膜を強化することを重視しますが.腹壁の他の層は修復せず.より解剖学的原則に沿ったものとなっています。
横紋筋膜修復縫合糸の張力が少ないため.術後の傷口が伸びない。
しかし.巨大な食道裂孔ヘルニアでは.鼠径部の腹横筋膜や腹壁の強度が著しく低下しているため.この手術は適応外です。/>　　精索を持ち上げ.内輪から鼠径靭帯に沿って腹横筋膜を切開し.弱い部分を切除した後.上葉と下葉をトラップ靭帯から精索の乳部まで外側に縫合し.内輪を再建する/>　　ヘルニア形成術/>　　鼠径管後壁が著しく弱く欠損し.横腱弓.腹横筋.内腹斜筋が萎縮し.これらの組織を用いて修復できない巨大裂孔ヘルニアでは.自家製の広筋膜.シルクシート.各種合成繊維のネットを用いてヘルニア形成術を行うことが可能である。
また.前腹直筋鞘は鼠径管後壁を強化するために.外側と下向きに回して鼠径靭帯に縫合することができます。/>　　陥入したヘルニアは緊急に手術する必要があり.狭いヘルニアリングを切開し.陥入したヘルニアを取り除き.ヘルニア内容物を引っ込め.ヘルニア嚢を高位で結紮する。
局所浮腫がなければ.ヘルニア修復も同時に行えます。/>　　小児の閉塞性食道ヘルニアは.まず非手術的治療を試みることができます。
絞扼性食道ヘルニアの場合.年齢に関係なく緊急手術の適応となります。
手術の目的は.陥入したヘルニアを開放し.壊死したヘルニア内容物を除去し.ヘルニア嚢を高位に結紮することである。
ヘルニア修復は禁忌である。
絞扼性ヘルニアの手術の安全性を高めるためには.術前の準備が欠かせません。/>