十二指腸憩室の75％は傍乳頭十二指腸憩室であり.憩室による臨床症状が内科で治療できない場合や膵胆道疾患を合併している場合は手術が必要となります。 傍乳頭十二指腸憩室症に対する手術は.厳密な適応が必要である。 手術の選択は臨床症状や憩室の位置によって異なるが.胆汁または食物の迂回手術は憩室切除術より安全で効果的である。
手術の適応
無症状の憩室は治療の必要はありませんが.内科的治療で改善されない憩室による臨床症状や.重篤な合併症を併発している場合は手術が必要になることがあります。
手術の適応は
(1) 消化器症状の原因となる憩室症で.外科的手術以外の治療に反応しない場合。
(2) 憩室による胆管.十二指腸又は膵管の閉塞。
(3) X線または内視鏡検査で大きな憩室があり.バリウムが6時間以上憩室内にとどまっている。
(4) 憩室による再発性膵炎。
(5)憩室による胆道感染.胆管結石。
(6) 出血.壊疽.穿孔を伴う憩室。
(7）憩室炎症が再発し.収縮性十二指腸乳頭炎を形成すること.（8）憩室癌。
外科的アプローチと考慮点
手術適応や憩室の位置によって手術方法が異なりますが.ChandyらによってJPDDは隣接乳頭型.辺縁乳頭型.乳頭内型の3種類に分類されています。 隣接する乳頭状憩室では.憩室の底部が大きく.頸部の開口部が小さいため.憩室炎や出血.食物貯留による穿孔などの合併症が起こりやすいとされています。 限界乳頭状憩室は.憩室が小さく.まれに食物貯留を伴うが.無症状であることが多く.一般に特別な治療を必要とすることはない。 乳頭内憩室は.逆流性胆管炎.膵炎.胆管結石形成と関連することが多い。 憩室の切除は難しく.手術によって総胆管と膵管の開口部に狭窄が生じたり.Oddi括約筋の機能低下に伴う括約筋弛緩が生じやすく.この種の手術は切除が目的・第一選択ではなく.胆膵疾患の管理が中心となりますが.これに対して.迂回手術は安全で効果的な手術と言えます。 乳頭内憩室については.GreeneらはIII型先天性胆管嚢胞.胆道十二指腸壁内節の憩室または拡張症に分類している。
JPDDの主な手術方法には.憩室切除術と迂回手術があり.大腸切除術とRoux-en-Y吻合を伴う総胆管空腸切除術に分けられる。
憩室切除術
JPDDの場合.憩室切除術は大きくて見つけやすい一部の憩室にのみ適応されます。 憩室切除術は下行十二指腸側面の憩室に対して比較的安全であり.憩室出血や穿孔に対しても適応となる。 初期の文献ではこの手術の死亡率や合併症率が高く.近年はこの種の文献がほとんどない。 憩室切除術で遭遇する困難は.術中に憩室を見つけることの難しさ.正常腸管壁との区別の難しさ.切除の難しさ.完全切除した場合の胆膵管損傷や術後十二指腸狭窄の危険性などである。 憩室が膵臓実質に深く埋まっていることがわかると.胆管や膵管を損傷しやすく.術後の腸瘻や膵臓瘻の心配があります。
したがって.この時点で憩室を放棄し.迂回手術を行う必要があります。 やみくもに憩室を摘出すると.重篤な合併症を引き起こし.死に至ることも少なくありません。 術中に胆管が確認できない場合は.総胆管を切開し.ガイドとしてプローブを留置することができる。また.胆管鏡で胆管を探索することもできる。 T “チューブを入れるか.総胆管を一段階で縫合することも可能です。 憩室縫合術は簡単な手術ですが.治療成績が不明確であること.反転後に十二指腸閉塞や胆管閉塞のリスクがあることから.推奨されていない手術です。
大規模な胃切除術
Billroth II吻合を行うことで十二指腸を開き.食物が憩室に入るのを防ぎ.憩室の炎症の再発を避けるため.胆膵液が自由に排出でき.逆行性感染の抑制が容易になります。 切除が困難な傍乳頭状憩室や多発性憩室に対して安全でよく使われる手術です。 初期にはより頻繁に使用され.良好な結果が報告されています。 近年.文献が減少しているのは.手術適応の管理が関係していると思われます。 胃大切開後の合併症として逆流性胃炎などがあるため.胃と幽門の完全性と機能を維持したまま十二指腸憩室を治療し.吻合部潰瘍や胆汁逆流などの術後合併症の発生を抑え.残存胃癌の予防に役立つ十二指腸開存術を提案している学者がいます。
Roux-en-Y 胆管空腸吻合術
胆嚢結石.総胆管結石.傍乳頭憩室を伴うOddi括約筋狭窄症については.膵臓や膵管の狭窄を伴わず.胆道だけの問題であれば憩室を切除しなくても管理可能な場合です。 JPDDは時に見逃されることがあり.次のような場合には十二指腸傍乳頭状憩室の存在を考慮する必要があります。
(1)胆嚢摘出術後の症状の持続.または結石の残存のない胆管炎の再発。
(2)総胆管結石と総胆管炎を総胆管鏡検査後に再発した。
(3)原因不明の胆道感染症の再発。
(4)膵炎の再発。 適切な手術方法を選択することで.胆道・腸管疾患の再発を防ぐことができます。
膵臓十二指腸切除術
憩室癌や尿路周囲癌.従来の単純な手術では解決できない憩室出血や穿孔.憩室切除や反転手術などの手術後に胆膵漏や閉塞などの合併症がある場合.膵頭十二指腸切除術の適応となります。 十二指腸憩室穿孔は.稀ではあるが.死亡率が20％にも達する最も重大な合併症であることは特筆すべきことである。 その主な理由は.穿孔が後腹膜にあり.早期発見が困難な場合があるためと思われます。 外科的アプローチの選択は.憩室切除術から膵頭十二指腸切除術まで様々です。 主に憩室の位置や炎症の度合いによって異なります。
内視鏡的治療
十二指腸憩室出血では.内視鏡による止血治療が.安全性.利便性.迅速性.副作用の少なさから.診断・治療法として推奨されています。 しかし.出血や内視鏡治療がうまくいかない場合は.速やかに外科に紹介することが必要です。 胆管結石症で憩室下縁に乳頭が開口しているJPDDに対して.ERCPは切開を厳密に管理した安全で有効な治療法です。 また.憩室穿孔に対する非外科的治療や内視鏡的治療が有効であることも報告されています。