I.
鼠径ヘルニア
小児鼠径ヘルニア（inguinal
hernia）は.いずれも裂孔ヘルニアで.ほとんどが先天性閉鎖不能鞘であり.ヘルニア嚢の後壁が精索に近接していることが特徴である。
開口括約筋のすべてが鼠径ヘルニアになるわけではありません。
統計的には.1歳未満の乳児の57％が剖検時に括約筋が開いていることが判明しており.ヘルニアの臨床症状を示す者ははるかに少数である。
閉じていない鞘の中に腹部臓器が押し込まれて初めてヘルニアが形成されます。
小児の激しい泣き声.長時間の咳.便秘.排尿困難など.腹腔内圧の上昇はヘルニアの誘発要因となる。
また.鼠径管は小児では1cm程度と非常に短く.内輪から外輪までほぼ垂直に通じています。
腹圧が上がると皮下に圧力が向かい.斜め鼠径管を抑制するクッションがない。
乳幼児期は仰臥位が多く.腰の屈曲.外旋.外転が多いため.腹筋が弛緩し.収縮力が弱くなり.ヘルニアが発生しやすいと言われています。 臨床症状】
乳児の鼠径ヘルニアは.生後最初の激しい泣き声で現れることがあり.特に未熟児では括約筋がまだ完全に閉塞しておらず.ヘルニアの発生率が高くなります。
しかし.通常は生後2〜3ヶ月か.やや遅れて発見されることが多いようです。
瘤は泣いたり力んだりしたときだけ外輪から突出し.餌を与えたり静かにしていると消えてしまう。
幼児や年長児の鼠径ヘルニアでは.回数の増加とともに膨隆した塊が陰嚢の上極に向かって拡大し.場合によっては陰嚢や陰嚢の底部まで入り込んで腹腔外に長くとどまり.横になると消失します。
合併症のない鼠径ヘルニアは.腫れを除けば通常痛みはありません。
成長・発達も健常児と見分けがつきません。 鼠径部の局所検査では.外環と陰嚢の始まりに位置する小さめの鼠径ヘルニアが楕円形で確認されます。
大きいものは陰嚢の中に降りてきて.ハート型に見えることもあります。
腫瘤は軟らかく弾力性があり.上極は外輪で徐々に鼠径管内に消失し.境界が不明瞭である。
手で優しく上向きに圧迫すると.腫瘤を腹腔内に戻すことができ.うなり声が聞こえます。
復位後.内輪を指で圧迫し.子供が咳き込むと衝動を感じることができる。
指を離すと.塊が再び現れる。
鼠径部の両側を注意深く比較すると.ヘルニア側にわずかな膨らみを認めることがある。
太くなった精索は.鼠径靭帯の上で指を前後に滑らせると.2枚の絹がこすれ合うような感覚があります。 治療】腹膜括約筋は出生後も閉塞したままであるが.ヘルニア児が自然に治癒することはほとんどない。
したがって.鼠径ヘルニアは.未熟児であってもクランプ閉鎖型ヘルニアの再発を防ぐために.診断後に外科的治療を行う必要があります。
鼠径ヘルニアの外科的治療は.現在では安全に.年齢に関係なく行えるようになっています。
ただし.選択手術であるため.適切な期間を選択することが望ましい。
虚弱体質で上気道感染症にかかりやすい子供の場合.咳が長引くとヘルニアが出やすくなり.親が治療に躍起になることが多いようです。
先天性チアノーゼ.栄養失調.感染症後の全身衰弱など.重篤な疾患のあるお子さんでは.手術を延期することが望ましいとされています。 嵌頓鼠径ヘルニアとは.腹部の臓器がヘルニア嚢に入った後.リセットされずにそこに留まっている状態を指します。
小児の鼠径ヘルニアによく見られる合併症です。
適切な治療を行わないと.絞扼性腸閉塞を引き起こし.深刻な事態を招く可能性があります。 臨床症状】鼠径ヘルニアが閉塞すると.鼠径部や陰嚢に痛みを伴う腫瘤が出現します。
子供は泣いたり騒いだりし.その後次第に吐き気や嘔吐を起こすようになる。
放置しておくと.徐々に腸閉塞の症状が悪化し.著しい腹部膨満感や腸内容物の嘔吐が見られるようになります。
クランプを閉じると.排便はほとんど止まります。
毒物の兆候とともに血便が見られる場合は.腸管壊死を示すことが多い。 検査では.鼠径部や陰嚢に隆起した腫瘤を認めますが.硬く.押す力は弱く.かなりの圧痛があります。
さらに進行すると.陰嚢の皮膚が赤くうっ血し.必ずしもヘルニア内の腸管壊死を示すものではありませんが.腸管壊死による陰嚢炎との区別が難しくなります。 治療】小児鼠径ヘルニアは緊急に治療する必要があります。 1.操作：小児の解剖学的.生理学的特徴から.ヘルニア内容物のクランプ閉鎖から壊死への進展は遅く.ヘルニアクランプ閉鎖後.ヘルニア嚢周囲の組織は水腫状で解剖学的関係は不明確である。
したがって.12時間程度のクランプ式ヘルニアの小児では.通常.手術は緊急ではなく.徒手整復の試行が可能である。
再ポジショニングが成功すれば.24～48時間後に浮腫が治まってから手術を行うことができます。 以下の条件は禁忌である：①締め付けヘルニアが12時間以上閉じている.②手動の体位変換の試みが失敗した.③女子の締め付けヘルニアの内容物は卵巣や卵管が多く.体位変換が容易でない.④新生児で締め付けヘルニアの時間が推定できない.⑤全身状態が悪い.血便などの絞扼の兆候がある.など。 2.外科的治療：緊急手術は.操作による体位変換が失敗した場合.または不適切な場合に行われます。
腸管壊死を伴わないクランプ式鼠径ヘルニア症例では予後が良好である。
全身状態が悪い後期症例.特に新生児では.積極的な管理にもかかわらず.より深刻な結果を招くことがあります。 小児のスフィンゴミエリンメノセア（水腫）は.括約筋の不完全な閉塞により.括約筋管が開いたまま.あるいは部分的に開いた状態で起こります。
括約筋管の直径が小さいため.腸が通過できず.腹水のみが括約筋管を流れ.括約筋腔に溜まってスフィンゴミエリンメノセアを形成しているのです。
女性の胎児の括約筋はニュック管と呼ばれ.液体が溜まった場合はニュック嚢胞と呼ばれます。 臨床症状】スフィンゴミエリン膜小嚢は通常.全身症状はなく.大きさの異なる局所のしこりがゆっくりと成長し.痛みを感じない程度である。
大きな塊は.腫れぼったい感じがすることがあります。
脊髄空洞症の腫瘤は.日中の歩行や活動後.緊張が強くなると膨らんで見えることが多く.朝起きると少し縮んでいることがあります。
新生児の脊髄空洞症は.片側だけでなく両側にも発生することがあります。
発育中に脊髄空洞症が自ら閉塞すれば.脊髄空洞症は徐々に消失します。 診断】脊髄空洞症側の陰嚢または鼠径部に.境界が明瞭で腹腔内への明らかな茎の先端がない嚢胞性腫瘤があり.腫瘤のトランスイルミネーション検査陽性で診断される。
また.瘤を繰り返し圧迫しても体積が大きく減少することなく張力が減少する場合や.夜間に大きく朝方に小さくなるという明確な履歴が得られる場合もあり.交通性括約筋とみなすことができる。 腫瘤が精索に限局している場合は.通常小さく楕円形で.腫瘤の下に精巣が明瞭に確認できる。
睾丸を引っ張ると腫瘤が動くことがありますが.これは精索脊髄炎です。
精巣陰茎腫では.腫瘤は陰嚢の底部にあり.楕円形または円筒形で.緊張が強いと精巣が感じられなくなります。 治療】脊髄空洞症が大きくなく.緊張も強くない場合は.特に1歳未満の乳児の場合.まだ自然に治る可能性があるので.手術で治療する緊急性はありません。
緊張が強いと.精巣への血液供給に影響を与え.精巣の萎縮をもたらすことがあります。