腰椎椎間板ヘルニアは一般的な病気の一つで.主に腰椎椎間板の部分（髄核.環状線維体.軟骨板）.特に髄核に様々な程度の退行性変化があり.外的要因の役割で.椎間板の環状線維体が破裂し.髄核が破裂した場所（または外）から後管または椎管内に突出し.隣接する脊髄神経根が刺激または圧迫を受けるため.腰痛.片手または両手足のしびれや痛み.一連の臨床症状を生じます。 その結果.腰痛.しびれ.片方または両方の下肢の痛みといった一連の臨床症状が生じる。 腰椎椎間板ヘルニアの発生率は.腰椎4-5番と腰椎5-仙骨1番が最も高く.約95％を占める。
1.病因
(I)基本的病因
1.腰椎椎間板の変性変化が基本的要因
髄核の変性は主に水分量の減少として現れ.水分の喪失は椎体関節の不安定性.ゆるみ.その他の小さな病理学的変化を引き起こします。
2.傷害
長期間に繰り返される外力は.小さな損傷を引き起こし.変性の程度を悪化させる。
3.椎間板自身の解剖学的要因の弱さ
成人後.椎間板は徐々に血液循環が不足し.修復能力が乏しくなる。 上記の要因に基づき.椎間板への圧力が急激に上昇するような何らかの誘因があると.弾力性の乏しい髄核が.強靭性の乏しくなった線維性環状膜を通過してしまい.髄核ヘルニアとなる可能性があります。
4.遺伝的要因
腰椎椎間板ヘルニアは家族性であることが報告されており.有色人種での発症率は低い。
5.腰仙部先天異常
腰椎仙骨化.仙骨腰椎化.半椎変形.小関節変形.関節隆起の非対称性など。
椎間板の変性変化に基づいて.椎間スペースの圧力の急激な増加を誘導することができるいくつかの種類の要因は.髄核のヘルニアにつながることができます。 一般的な素因としては.腹圧の上昇.不適切な腰部姿勢.急激な体重負荷.妊娠.寒暖差.湿気などが挙げられます
2.
2.臨床的分類と病態
病態変化とCT.MRIの成績から.治療法と合わせて以下のタイプに分けられる。
1.膨隆型
繊維輪は部分的に破裂しているが.表層はまだ無傷である。 この時.髄核は圧力のために脊柱管に向かって限定的に膨隆しているが.表面は滑らかである。 このタイプは保存的治療で緩和または治癒する。
2.脱出型
繊維輪が完全に破れ.髄核が脊柱管内に突出し.後縦靭帯や繊維膜の層で覆われているだけで.表面は凸凹やカリフラワー状で.外科的治療が必要になることが多い。
3.遊離型
破裂して突出した椎間板の組織や断片が脊柱管内に剥離しているか.完全に遊離している。 このタイプは神経根症状を引き起こすだけでなく.馬尾症状を引き起こしやすく.非外科的治療は効果がないことが多い。
4.Schmorl結節
髄核が上下の終板の軟骨の隙間から椎体の海綿骨に入り込むもので.通常は神経根症状を伴わない腰痛のみを引き起こし.外科的治療の必要はない。
3.臨床症状
(1)臨床症状
1.腰痛
は.ほとんどの患者で最初に起こる症状で.発症率は約91％である。 線維輪の外層や後縦靭帯が髄核によって刺激されると.洞神経を介して下部腰痛が誘発され.時に臀部の痛みを伴う。
2.下肢の放散痛
高位腰椎椎間板ヘルニア(腰椎2-3.腰椎3-4)が大腿神経痛を引き起こすことはあるが.臨床では5%以下とまれである。 患者の大半は腰椎4～5番.腰椎5～仙骨1番の棘突起間ヘルニアで.坐骨神経痛として現れます。 典型的な坐骨神経痛は.腰部下部から臀部.大腿の裏側.ふくらはぎの外側.足先までの放散痛で.くしゃみや咳など腹圧が高まると痛みが増悪する。 放散痛は主に片側の手足に起こり.中心性または傍中心性の髄核ヘルニアで両下肢に症状が出る人はごく少数です。 坐骨神経痛の原因は3つあり.
①椎間板の破裂により.神経根に化学的刺激と自己免疫反応による化学的炎症が生じる.
②突出した髄核が.すでに炎症を起こしている神経根を圧迫したり伸ばしたりするため.静脈の還流が阻害され.さらに水腫が悪化し.痛みに敏感になる.
③神経根の虚血による圧迫。
③神経根の虚血による圧迫。
3.馬尾症状
背中に突出した髄核や脱落・遊離した椎間板組織が馬尾を圧迫し.排尿・排便障害や会陰・肛門周囲の異常感覚が主な症状です。 重症例では.排便障害や両下肢の不完全麻痺などの症状が出現することもあるが.臨床的にはまれである。
（2）腰椎椎間板ヘルニアの徴候
1.一般的徴候
（1）腰部脊柱管狭窄症は.疼痛緩和のための姿勢代償性変形である。 突出した髄核と神経根の関係によって.背骨は健康な側または患側に曲がります。 髄核ヘルニアが脊髄神経根の内側にある場合.脊椎を患側に曲げることで脊髄神経根の張力を低下させることができるため.腰椎は患側に曲がります。逆に.髄核ヘルニアが脊髄神経根の外側にある場合.腰椎は健側に曲がることが多くなります。
(2)腰部活動の制限 ほとんどの患者は.特に急性期には腰部活動の制限の程度が異なり.最も明らかな制限は前屈で.前屈はさらに髄核を後方に押しやり.圧迫された神経根の引っ張りを増加させるからである。
(3) 圧迫.打診.仙骨筋の痙攣 圧迫や打診の場所は.基本的に疾患椎間腔と一致し.80％～90％の症例で陽性となる。 ノック痛は棘突起に顕著で.病変部を叩いたり振動させたりすることで生じる。 圧痛点は主に傍椎骨部1cmにあり.坐骨神経に沿った放散痛が生じることもある。 患者の約1/3は腰椎仙骨筋の痙攣を認める。
2.特殊徴候
(1)直立挙上試験と強化試験 仰臥位で膝を伸ばし.患肢を受動的に挙上する。 健常者の場合.神経根のすべり程度は4mmであり.下肢を60°～70°に挙上してN窩の違和感を感じる。 腰椎椎間板ヘルニア患者の場合.神経根の圧迫や癒着により滑走の程度が減少または消失し.下肢を60°以下に挙上すると坐骨神経痛が認められることがあり.これを直立挙上テスト陽性という。 陽性患者の場合.患肢の高さをゆっくり下げると放散痛が消失し.患肢の足関節を受動的に屈曲させると再び放散痛が誘発されることから.陽性強化テストと呼ばれる。 また.髄核が大きいため.健側の下肢を挙上すると硬膜が引っ張られ.患側の坐骨神経に放散痛が誘発されることもあります。
(2)大腿神経引き抜きテスト 患肢の膝関節を完全に伸展させ.患者は仰臥位になる。 検査者は下肢をまっすぐ伸展させ.股関節が過伸展位になるようにします。過伸展位で大腿前面の大腿神経分布部にある程度の痛みがあれば陽性です。 この検査は主に腰椎2～3番.腰椎3～4番の椎間板ヘルニア患者の検査に用いられる。
3.神経学的症状
(1)感覚障害罹患した脊髄神経根の位置により.神経支配領域の感覚異常が起こることがある。 陽性率は80％以上である。 初期には皮膚感覚にアレルギーがみられ.しびれ.ピリピリ感.感覚低下が徐々に出現する。 片側の神経根が侵されるため.感覚障害の範囲は小さいが.馬尾が侵されると（中枢型.中枢傍中枢型）.感覚障害の範囲は広くなる。
(2)筋力の低下 70～75％に筋力低下がみられ.腰部5神経根が侵された場合は足関節・足趾の背側伸展が.仙骨部1神経根が侵された場合は足趾・足趾の背側屈曲が低下した。
（3）反射変化もこの疾患の典型的な徴候の一つである。 腰部4神経根が侵されると膝関節反射障害が出現し.初期には活発で.その後急速に反射低下となり.腰部5神経根が損傷されると反射には影響しない。 仙骨1神経根の障害ではアキレス腱反射が障害される。 反射の変化は罹患した神経の局在に大きな意味を持つ。
4.検査
1.腰椎X線フィルム
X線フィルムだけでは椎間板ヘルニアの有無に直接反応することはできませんが.X線フィルムで椎間腔の狭小化.椎体辺縁過形成などの変性変化を確認できることがあり.これは一種の間接的なヒントとなります。 さらに.X線フィルムは.結核.腫瘍.その他の骨疾患の有無を調べることができ.鑑別診断において重要な意味を持つ。
2.CT検査
椎間板ヘルニアの位置.大きさ.形状.神経根と硬膜嚢の変位を明確に示すことができ.同時に椎体板と靭帯の肥大.小関節の過形成.椎管と外側窩の狭窄を示すことができます。
3.磁気共鳴画像法（MRI）
MRIは非放射性であり.腰椎椎間板ヘルニアの診断に大きな意義があります。腰椎椎間板に病気があるかどうかを総合的に観察することができ.各レベルの矢状画像と関係する椎間板の横断画像を通して.突出した椎間板の形態と硬膜嚢や神経根などの周辺組織との関係を明確に表示することができ.椎間管の有無を識別することができます。 さらに.脊柱管内の他の空間占拠性病変の有無も確認できる。 しかし.椎間板ヘルニアが石灰化しているかどうかの表示はCT検査ほどよくない。
4.その他
電気生理学的検査（筋電図.神経伝導速度.誘発電位）は.神経損傷の範囲と程度を決定し.治療効果を観察するのに役立つ。 臨床検査は主にいくつかの疾患を除外し.鑑別診断の役割を果たす。
5.診断
病歴.身体所見.画像診断を組み合わせた典型的な症例の診断は.一般的に難しくありません。 特にCTやMRIが普及している現在では.臨床症状のないCTやMRIの所見だけで診断することは困難である。
6.治療
1.非外科治療
ほとんどの腰椎椎間板ヘルニアの患者は.非外科治療によって緩和または治癒することができます。 治療の原則は.変性して突出した椎間板組織を元の位置に戻すことではなく.椎間板組織と圧迫された神経根またはその復帰部の相対的な位置を変え.神経根の圧迫を軽減し.神経根の癒着を緩め.神経根の炎症を除去し.症状を緩和することです。
①若年.初発.罹病期間が短い;
②症状が軽く.安静にしていれば自然に症状が緩和する;
③画像検査で明らかな脊柱管狭窄がない。
(1)絶対安静 初回発作時には.ベッドから起き上がったり.排尿・排便のために座ったりしないことを強調し.厳重な安静が必要です。 3週間のベッド上安静の後.腰のカフで保護された状態で起き上がったり動き回ったりできるようになり.3ヵ月間は前かがみになって物を持ったりしてはならない。 この方法は簡単で効果的だが.守るのがより難しい。 症状が緩和した後は.再発の可能性を減らすために腰の筋肉を鍛える必要がある。
（2）牽引療法 骨盤牽引を行うことで.椎間腔の幅を広げ.椎間板の内圧を下げ.椎間板ヘルニア部分を戻すことで.神経根の刺激や圧迫を軽減することができますが.これは専門の医師の指導の下で行う必要があります。
（3）理学療法.マッサージ.指圧は.筋肉のけいれんを和らげ.椎間板内の圧力を下げる効果がありますが.激しいマッサージや指圧は症状を悪化させる可能性があり.注意が必要です。
（4）副腎皮質ステロイド硬膜外注射 副腎皮質ステロイドは長時間作用型の抗炎症剤で.神経根周囲の炎症や癒着を抑える効果があります。 一般的には.長時間作用型コルチコステロイド製剤＋2％リドカインを硬膜外注射に用い.週1回.3回を1クールとして.2～4週間後にもう1クール行うこともあります。
（5）髄核化学溶解法 コラゲナーゼやパパインを椎間板内や硬膜と突出した髄核の間に注入し.神経根を傷つけずに選択的に髄核や環状線維を溶解することで.椎間板内の圧力を下げたり.突出した髄核を小さくして症状を緩和する方法。 しかし.この方法はアレルギー反応を起こす危険性があります。
2.経皮的髄核摘出術・髄核レーザーガス化術
X線監視下で特殊な器具で椎間腔に入り.髄核を破砕・吸引したり.レーザーでガス化することで.椎間板内の圧力を下げ.症状を緩和する方法です。
3.手術
（1）手術の適応
①3ヶ月以上の既往歴があり.厳密な保存療法が無効.または保存療法は有効であるが.しばしば再発を繰り返す激痛がある;
②初発であるが.痛みが強く.特に下肢に痛みがあり.患者は強制された体位で.動くことも眠ることも困難である;
③馬尾圧迫と合併している;
④単神経の出現。
④単神経根麻痺.筋萎縮と筋力低下を伴う。
⑤脊柱管狭窄症との合併。
（2）手術方法：腰椎後背部切開.椎体板・関節突起の部分切除.椎間板腔を介した椎間板摘出術。 中心性椎間板ヘルニアに対しては.椎弓切除術の後.硬膜外椎間板摘出術または硬膜内椎間板摘出術を行う。 腰椎不安定症.腰部脊柱管狭窄症を合併している場合は.脊椎固定術を同時に行う必要がある。
近年では.微小椎間板切除術.微小内視鏡下椎間板切除術.経皮的椎間孔鏡下椎間板切除術などの低侵襲手術法により.手術のダメージが軽減され.良好な成績が得られている。
7.予防
腰椎椎間板ヘルニアは.退行性変化を基礎とした傷害の蓄積によって引き起こされ.傷害の蓄積は椎間板の変性を悪化させるので.予防の焦点は傷害の蓄積を減らすことです。 普段は座る姿勢をよくし.寝るときはベッドが柔らかすぎないようにする。 長期労働者はテーブルや椅子の高さに注意し.定期的に姿勢を変える必要がある。 職業上.前かがみの動作が多いので.定期的にストレッチや胸部の活動.幅広のベルトを使用する必要がある。 腰背筋のトレーニングを強化し.背骨の本質的な安定性を高め.腰クッションの長期使用は.特に腰背筋の運動に注意を払う必要があり.不利な結果によってもたらされる筋肉の萎縮の廃用を防ぐために。 何かを取るために屈む必要がある場合は.腰椎椎間板の背面への圧力を軽減するために.股関節の屈曲と膝の屈曲スクワットを使用するのが最善です。