気管支鏡検査には硬性気管支鏡と屈性気管支鏡があり.前者は主に外科医が.後者は主に呼吸器科の医師が手術を行っています。科学技術の進歩に伴い.光ファイバー気管支鏡が普及し.電子気管支鏡に移行しており.以下は主に屈曲型気管支鏡について説明します。
気管支鏡の適応：診断と治療の両面から考える
1.診断
(1）原因不明の喀血.喀痰に血が混じるもの
2）原因不明の慢性咳嗽.拘束性クループ
3）原因不明の肺無気肺.閉塞性肺炎
4）肺または気管支の感染症病原体診断
(5）原因不明の胸水貯留
6）診断名不詳のびまん性肺疾患
7）気管食道瘻の疑い
8）気管支肺胞洗浄.経気管支鏡下肺生検.経気管支鏡下針吸引生検の必要性
9）毒性ガスによる気道障害.熱傷の観察
10）選択的気管支造影法.肺胞造影法
11）気管気管支の裂傷・破裂が疑われる場合
12）気管支軟化.気道内肉芽組織増生
13）気管切開.気管挿管後の気管狭窄の疑い
14）喀痰細胞診でがん細胞を認め.胸部画像診断が陰性である場合
15）原因不明の嗄声.反回喉頭神経や横隔神経の麻痺がある場合
2.治療法
(1）気管気管支異物の除去
(2) 気管支内の異常分泌物の除去
(3）気管支内視鏡による気管挿管
4）少量の喀血に対する止血処置
5）気管支肺癌の局所腫瘍病変に対する治療-放射線治療.局所化学療法
6）気管支鏡による局所病変に対するレーザー.マイクロ波.凍結.高周波電気ナイフなどの治療法
(7）経気管支鏡下での気道ステント留置術
8）気管支鏡下での肺カテーテル留置術
9）肺敗血症の気管支拡張や膿胞の重症感染症に対する灌流治療
禁忌事項 曲げられる気管支鏡が広く発展し.適用範囲が拡大し.経験が豊かになるにつれて.適用における禁忌の範囲が狭くなり.臨床的に必要な場合.ある禁忌は相対的に禁忌となる。
(1)大量の喀血.喀血は2週間停止後に実施できる。
(2）重篤な心機能障害.肺機能障害で検査に耐えられない場合
3）重篤な心不整脈
4）最近の心筋梗塞や不安定狭心症のある方
5）不正出血傾向のある者
6）重篤な肺高血圧症
(7）破裂の危険性のある大動脈瘤と診断された場合
気管支鏡検査の合併症 一般に.屈曲式気管支鏡の合併症率は比較的低いですが.合併症が発生した場合.時には命にかかわるような重篤な事態になることもあります。したがって.合併症を十分に認識し.適時に対応・予防できるようにしておくことが重要です。
1) 出血
2) 心不全または心停止
3) 重篤な喉頭痙攣または気管支痙攣
4) 低酸素症
5) 気胸（多くは末梢肺生検時に発生する
6) 発熱
手術方法と手順
1.術前検査
1）問診.血圧測定.心臓・肺の健康診断を行う。
2）胸部X線正面・側面撮影.必要に応じて胸部CT撮影を行い.病変部位の確定を行う。
(3）凝固機構.血小板数等の検査を行う。
4）心電図検査。
5）肺機能検査.血液ガス分析は肺機能不全が疑われる場合に実施可能である。
(6）肝機能検査.B型肝炎表面抗原・コア抗原検査が可能です。
2.患者さんの準備
(1）患者さんに検査の目的.意義.検査への協力方法などを詳しく説明し.患者さんの薬物アレルギー歴などを把握した上で.インフォームドコンセントに署名していただきます。
2）手術前6時間絶食する。
(3）必要に応じて手術30分前にジアゼパムおよび/またはアトロピンなどの鎮静剤および/またはコリン作動性受容体遮断薬を少量投与することがある。
4）一部の患者（高齢者.軽度の低酸素症など）には.経鼻カニューレによる酸素投与や酸素飽和度検査を実施することがある。喘息患者には.検査前に気道痙攣を防ぐためにβ2アゴニストを投与する。
3.麻酔
また.気管内麻酔として輪状甲状膜から2％リドカインを注入することができます。
4.体位：主に仰臥位を使用し.条件によって半座位や座位を選択することも可能です。
5.挿入ルート：一般的に鼻や口から挿入され.気管切開は.ミラーに切開からすることができます。
6.操作：ミラーを入力する前に.レンズの視野が明確であるかどうかをチェックする必要があり.検査の原則は.影響を受けた側の後.最初の健康な側面です。左手は操作部分を持ち.右手は鏡に入る時や生検などの補助をします。
(1) 経鼻挿入：局所麻酔が効いた後.気管支鏡の先端を曲げて片側の鼻孔に送り込むことができますが.一般的には患側と反対側の胸部の鼻孔を取るのがよいでしょう。レンズと鏡体にはリドカインゲルやパラフィンオイルが適量塗布され.潤滑の役割を果たします。屈曲式気管支鏡の送り込み時.方向は真後ろで.下鼻道に沿って入ることができる。上咽頭後壁に到達したとき.屈曲気管支鏡の先端を十分に湾曲させておくと.声帯を発見することができます。
(2) 経口的アクセス検査 患者にディスポーザブルマウスピースを持たせ.マウスピースが抜けて気管支鏡に噛み付かないように助手に固定させます。気管支鏡はマウスピースから舌後部に達するまで送り.先端を上方に曲げて声帯を露出させる。
(3)初心者の場合.ルーチンの屈曲気管支鏡検査は以下の順序で行うことができます。声門下気管支および気管隆起部 右主気管支 右上葉気管支 右上葉先端セグメント気管支 右上葉後セグメント気管支 右上葉前セグメント気管支 右中葉気管支 右下葉気管支 右下葉前基底セグメント気管支 右下葉外側基底セグメント気管支 右下葉後基節気管支 右下葉背節気管支 左主気管支 左上葉気管支 左舌節気管支 左上葉前節気管支 左上葉後端節気管支 左下葉気管支 左下葉内節気管支 左下葉後端節気管支 左下葉前節気管支
左下葉外側基節気管支 左下葉後側基節気管支 左下葉背節気管支
7.屈曲式気管支鏡による関連検査
(1) 気管支内生検：病変部を観察した後.屈曲気管支鏡を病変部から適切な距離に固定し.生検孔から生検鉗子を送り込み.生検鉗子のジョーを病変部付近で全開にして標的にクランプし.素早く引き抜きます。より望ましい陽性率を得るために.一般に4~6個の検体をクランプする。
(2) ブラシ検査：主に病変部生検後に行う。ブラシを生検孔から病変部に送り.少し加圧し.回転させながら数回ブラッシングした後.ブラシをミラーの先まで後退させ（検体を失わないためにミラーの先端の生検孔には行かない）.気管支鏡と一緒に引き抜きます。抜き取ったブラシは直ちにスライドに3~4回染色し.細胞診用のスミアは95%アルコールで固定し.病理検査に回される。
(3) 経気管支肺生検：屈曲型気管支鏡が気道に入った後.通常の順序で見える範囲を調べる必要がある。限局性病変の場合.検査前の位置決めにより選択した気管支口から生検鉗子を挿入し.X線透視下で病変部に送り.患者の呼気終末でクランプする。また.びまん性肺病変の場合は.X線検査を行わず “blindly “に標本を採取することもある。生検部位は通常.下葉の後基節または外基節から選択される。右肺の中葉や左肺の舌葉では.気胸を起こしやすいので生検は行わない。生検は両肺を同時に行ってはならない。生検鉗子を肺の末梢に送ると.胸膜が刺激されて痛みを生じるので.あらかじめ患者にその旨を指示する必要がある。この時.生検鉗子は1~2cm後退させ.患者の呼気終末でクランプさせる。また.生検鉗子を送り出す過程で.肺末梢に到達する前に抵抗が生じることがあるが.これは生検鉗子が小気管支隆起に押し付けられていることを示唆する。この時は力を入れず.生検鉗子を少し回して方向を微調整すると.それぞれスムーズに送り出すことができます。一般に.同じ側の肺から3~4個の生検標本を採取することが推奨される。