前章では.肺動脈性肺高血圧症を合併した心疾患（以下.PAH）の診断と評価方法について見てきました。 本章では.多くの患者さんが悩む治療についてお話しします。 1.主治医から「心筋梗塞の矯正手術ができる」と言われましたが.その後「肺動脈圧が少し高く.やや危険」と言われましたが.どのように判断したらよいでしょうか？ まず.侵襲的な手術である以上.どんな手術にもリスクはつきものです。 心臓が常に正常に機能していないと生きていけないわけで.心臓が止まったり.動きが大きく異常になると命の終わりを意味するため.心臓手術のリスクは他の臓器に比べて突出しているのです。 要は.リスクを取らないと治らない心臓病には.手術が必要ということです。 しかも.ほとんどの場合.手術のリスクは確率的に低いものです。 現代医学では.手術の失敗の可能性を完全に排除することはできませんが.それで首を絞めるのは最も賢明でない選択であることは明らかです。 PAHの患者さんは.PAHでない患者さんに比べて手術のリスクが高く.PAHが重症であればあるほど手術が失敗する確率が高いことは自明の理です。 しかし.手術の適応がある限り.長期生存の可能性があるように努力する必要があります。 前2章では.PAHの程度が異なる患者さんの手術適応についてお話しました。 パワーPAHが主体の患者さんでは.術後に肺動脈圧が大きく低下する傾向がありますが.リバウンドしないわけではありません。 しかし.肺動脈圧がリバウンドしないわけではなく.ごくまれに術中・術後（特に初期）に肺動脈攣縮が強くなり.肺動脈圧が急激に上昇し.手術の強い刺激により.制御不能な心不全や血圧の低下が起こる場合があります。 この現象を私たちは「肺高血圧症」と呼んでいますが.発症すると通常の薬物療法では治療が困難な危険な合併症なのです。 重症のPAH患者が危機的状況に陥った場合.その結果はさらに深刻なものとなる。 そのため.人工呼吸器の調整や抗肺機能亢進薬の定期的な使用など.危機の発生を防ぐためのあらゆる努力を行っています。 2.患者は20歳で.心室中隔欠損症があり.肺高血圧症はすでに重症で.心室欠損症は外科的に修復できるが.術後の肺動脈圧のリバウンドを防ぐために「穴」を残すべきだと医師から言われています。 第2章で述べたように.重症PAHの患者さんの中には.持病の心臓病を治すために手術を受ける機会がある人もいます。 しかし.術後早期には肺動脈圧があまり下がらず.また肺高血圧クリーゼを起こしやすいため.手術のデザインに工夫が必要である。 例えば心室中隔欠損症の場合.重症複合PAHの患者さんは心室欠損の口径が大きいことが多く.パッチによる修復が必要です。 パッチに穴を空け.別の小さなパッチで覆う。これを「ワンウェイフラップパッチ」と呼び.「リビングドア」に相当する.より小さな心室欠損を形成する。 肺動脈圧が上昇し続ける場合は.一方向弁を介して右心室から左心室へ血液をシャントし.右心圧を低下させて重症心不全に発展しないようにすることができ.術後初期の不安定な時期をより安全に経過させることができるようになりました。 しばらくして.患者さんが安定すると.肺動脈圧が徐々に低下し.弁からシャントされる血液が少なくなり.パッチが密着して弁が徐々に閉じていきます。 臨床結果では.ほとんどの患者さんが数ヶ月以内に心室欠損を完全に閉鎖しており.術後早期の安全性と長期的な手術成績が確保されています。 手術技術の進歩は.術後早期のリスクを減らすことはできても.PAHの自然経過を逆転させることはできないことに留意する必要があります。 アイゼンメンゲル症候群を発症した患者さんは.運良く術後早期を乗り切ったとしても.長期的にはQOLの向上は望めず.寿命が短くなる可能性すらあります。 そのため.本来なら手術ができない患者さんには.手術による矯正を取り戻す機会が与えられません（詳しくは本記事の第1章をご覧ください）。 3.いろいろな検査をして.たくさんのお医者さんに診てもらったけど.みんな肺動脈圧が高くて手術はできないと言われた。 前述したように.PAHは一度不可逆的な段階に至ると.自らの法則に従って進化を続け.生命を脅かす疾患の主因となる。この時点で既存の心疾患を改善しても無意味であり.肺血管疾患の除去が治療の成否の核心となる。 残念ながら.現代医学ではPAH患者さんの肺血管障害を回復させる有効な手段はまだ見つかっておらず.問題を完全に解決するには肺移植か心肺複合移植しかない。 複合型PAHの患者さんの大半は.単純な先天性心疾患（心室中隔欠損.動脈管など）であり.矯正はそれほど困難ではありません。 先天性心疾患と同時に肺移植を完了させることで.PAHを完全に解消し.肺動脈圧を正常値まで下げることができるのです。 複雑な先天性心疾患の矯正が困難な場合や.心臓が維持できなくなり先天性心疾患の矯正＋肺移植が不可能な場合は.心肺複合移植を行うしかないのです。 後者は肺移植単独より手術のリスクが低く.長期生存率も低いので.肺移植単独が可能な患者さんには心肺複合移植を行うべきではありません。 また.肺移植はドナー臓器の不足が深刻で.多くの患者が常に適切なドナーを得ることが困難であるなど.多くの問題を抱えている。 拒絶反応を抑えるために術後長期の免疫抑制剤が必要ですが.これらの薬剤は患者さんに副作用を与えることもあります。 肺移植後.患者さんの長期生存率には.標準と比較してまだ大きな隔たりがあります。 中国ではまだ肺移植の症例が少なく.肺移植を実施する能力と資格を持った医療機関も少ない。 また.手術費用が高額であることや.術後の薬代がかかることも重要な障害です。 心疾患を併せ持つPAHの患者さんは.先進国でない地域に住むことが多く.このような高額な費用を支払うことは困難である。 しかし.いずれにせよ.肺移植は.コントロールが困難な進行したPAHに対して最も有効な標準治療法として広く受け入れられています。 4.肺移植が不可能な場合.PAHを管理する他の方法はありますか？ 手術ができない患者さんには.保存的な治療方針しかありません。 安静にして.無理をしない。 重症肺高血圧症患者は活動許容度が低下している可能性が高く.健康を著しく損ねてまで無理に同じレベルの運動を維持することは賢明ではない。 体力維持のために適度な運動をする。 上記の2つの提言は矛盾しているように見えますが.実は表現方法が違うだけで表裏一体なのです。 リハビリを完全に放棄してしまうと.患者の体力も著しく低下してしまうので.まだある程度活動的な患者の多くは.ある程度の運動量を維持することが重要であるが.要は臨床症状が顕著に出ないようにすることである。 近くの病院に標準的な良いリハビリテーション病棟があれば.リハビリテーション科の医師に診てもらい.計画的にリハビリテーションの訓練を受けることができます。 肺炎を予防・管理するための生活習慣を身につけましょう。 患者さんの中には喫煙の習慣をお持ちの方もいらっしゃいますが.これはやめなければならない悪癖です。 喫煙は肺血管攣縮を刺激し.肺高血圧症を悪化させる可能性があります。 その他.現在も社会人として参加している患者さんで.粉塵の多い職場環境の方も.悪影響が出る可能性がありますので.可能であれば他の職場に移られることをお勧めします。 健康には規則正しい生活習慣が不可欠です。 過労や夜更かしは病気の進行を早めますが.これはこれまでの推奨事項からも裏付けられます。 肺炎は.PAH患者さんの病状を急速に悪化させ.生命を脅かすこともある大きな原因であり.私たちはその予防に努めています。 患者さんは.栄養状態の改善.免疫力の強化.衣服の手入れ.風邪の予防（風邪を軽く見ないこと）などに気をつけ.できればインフルエンザの予防接種を受けるとよいでしょう。 4 酸素摂取量 酸素療法は確かに肺動脈圧のコントロールに有効ですが.長期間の酸素療法では病気の進行を遅らせることはできないかもしれません。 進行したPAHの患者様には.在宅酸素療法機器を追加し.毎日定期的に酸素を摂取することで.症状の緩和や自力での移動能力の向上に効果的です。 また.身の回りのことが困難な患者さんには.酸素飽和度が90％以上であれば.酸素濃度を高くする必要はなく.持続的な酸素吸入が可能です。 PAHが続くと必然的に右心不全になるため.心不全治療薬は肺動脈圧のコントロールには効果がないものの.症状の緩和には有効であると考えられます。 例えば.古典的な強心剤（ジゴキシン）や利尿剤（フロセミド.スピロノラクトンなど）を経口投与したり.カテコラミン（ドブタミン.ドブタミン）を静脈内に送り込んだりします。 (vi) 抗凝固療法。 重症のPAH患者では.血液中の酸素濃度が低いためにヘモグロビンが代償的に増加し.血液粘度が上昇します。活動レベルの低下.長期のベッドレスト.心不全.不整脈も血栓症のリスクを高めます。 アイゼンメンガー症候群の病期を発症したすべての患者に抗凝固療法が必須というわけではありませんが.血栓リスクの高い患者（既往血栓症.持続性心房細動など）の一部は.やはりワルファリンによる抗凝固療法を行い.医師の監督のもとで定期的に凝固状態をモニターすることが必要です。 (vii) 選択的肺血管拡張薬（PAH標的治療）。 この部分については.次の質問で具体的に説明します。 5.すでに右心カテーテル検査と急速肺動脈拡張術を受けたが.あまり満足できる結果ではなかった。 医師は.肺動脈圧を下げる薬を服用し.3ヶ月後に再検査を受けるよう勧めている。 この薬は高いけど.本当に効くのか？ 手術はまだ可能なのでしょうか？ 選択的肺血管拡張薬の作用は.その名の通り.肺動脈圧を下げ.体循環圧にはあまり影響を与えないという特徴があるため.PAHの標的治療薬とも呼ばれています。 現在.中国でよく使われている薬剤は.イロプロスト（バンタブ）.ボセンタン（クアンコリ）.シルデナフィル（バイアグラ）.バルデナフィル（エリデル）.タダラフィルなどである。 実は.この薬の開発にブレークスルーがもたらされたのは.ここ10年ほどのことなのです。 国内外の臨床試験や医療現場において.いずれも程度の差こそあれ.肺動脈を拡張し.肺動脈抵抗を低減することで.症状の緩和.運動耐容能の向上.延命効果が得られることが確認されています。 これは.PAHを効果的にコントロールするための真の手段を手に入れたということでもあります。 この記事では.それぞれの薬についてレビューすることは意図していませんが.いくつかの誤解を指摘したいと思います。 (1）標的治療の主な役割は.肺血管の拡張を誘導すること.言い換えれば.PAHを推進する因子を最大限に除去することである。 しかし.利用可能な研究では.肺血管拡張剤が重度の肺血管（器質）病変を回復させることは証明されていない。 2 Eissenmenger症候群に進行したPAH患者では.標準的な標的薬治療を行っても.肺動脈圧の有意な低下は認められないが.肺動脈抵抗のわずかな低下.患者のQOLの向上.運動能力の改善が期待できることを確認することが可能である。 しかし.通常の生活環境に戻ることを期待するのは.まだ非現実的です。 (iii)現在.多くの薬剤の推奨治療期間は6ヶ月ですが.肺動脈疾患は元に戻りにくいため.薬剤中止後に肺動脈圧も徐々に上昇する可能性があります。 そのため.長期的な服薬アドヒアランスを考えると.他の選択肢はないのかもしれません。 選択的肺血管拡張剤は.1回の治療で数万円という高価なものが多く.PAH患者さんにとって大きな負担となります。 しかし.近年.医薬品の特許が切れたことにより.関連する医薬品の価格が大幅に低下している可能性があります。 患者さんによっては.右心カテーテル検査や急性肺動脈拡張検査でPAHが臨界状態に達していることが確認され.この時期の手術は周術期に危険で.長期的には予測不可能な結果をもたらすことがあります。 それでも結果がボーダーラインにある少数のケースでは.服用を継続し.数カ月後に再検査を受けることを推奨しています。 つまり.薬物療法によってより多くの患者さんを手術の対象にすることができるかもしれませんが.手術の選択基準が変わるわけではありません。 薬物療法は万能ではなく.手術が完全にできなくなると思われた患者さんが.薬物療法後に肺動脈抵抗が大幅に低下し.最終的に前庭疾患の修正手術に成功するケースも見られますが.そのようなケースは稀なのです。 最後に.プライマリケア医がPAH患者にケポン（アンジオテンシン変換酵素阻害薬［ACEI］の一種）など一般の降圧剤（体循環系降圧剤）を勧めているのをよく見かけるが.これは明らかに誤りである。 これらの薬剤は.肺循環よりも体循環の圧を下げる効果が著しく大きいため.過剰摂取により症状が悪化し.突然死に至る可能性があります。 また.医師によっては.肺動脈圧を下げる効果があるのではないかと考え.カルシウム拮抗薬を処方することもあります。 カルシウム拮抗薬は.急性肺動脈拡張試験が陽性の患者にのみ有効であることを理解する必要があります。 重症のPAH患者では.急性肺動脈拡張試験が陽性となる基準を満たすことは非常に困難である。 6.私は22歳で.最近結婚し.今は先天性心疾患と重症肺高血圧症を持っています。 子どもは産めますか？ 先天性心疾患と重症PAHを合併し.アイゼンマンガー症候群の段階に至った患者さんは.体力に多少の影響があると思われますが.必ずしもセックスができないというわけではありません。 その際.患者さんの現在の運動能力が決定的な基準となります。 体力の低下が軽微であれば.無理せずセックスを楽しむことは可能です。もちろん.やりすぎはよくありません。 しかし.妊娠・出産は別問題です。 特に妊娠中期から後期にかけては.胎児の成長に伴い妊婦の負担が大きくなり.重症のPAH患者さんには耐えがたいものがあります。 統計によると.重症のPAHを持つ妊婦の死亡率は30％から50％にもなるため.妊娠可能な年齢の女性は避妊に注意を払い.すでに妊娠している場合は.生命を脅かす結果を防ぐために断固として妊娠を中止しなければならないのだそうです。