リウマチ性疾患患者は妊娠のハイリスク群である。 リウマチ性免疫疾患の診断技術の発達に伴い.リウマチ性疾患患者が増加し.多くの若い女性が妊娠問題に直面している。 リウマチ性疾患と妊娠については.後述します。
I. リウマチ性疾患患者における妊娠予後不良の要因について
1.疾患自体の要因：疾患の再発.疾患活動性.疾患から生じる合併症など。
2.薬物要因：リウマチの免疫疾患は.様々な免疫抑制剤やホルモン剤の治療を必要とします。 妊娠中の患者に対しては.アザチオプリン.ヒドロキシクロロキン.プレドニゾンは妊娠中に使用しても安全ですが.モルテマクロライドなどの薬剤は小頭症や心臓血管系の有害な損傷など一定の催奇形性を有しています。 したがって.妊娠中にこのような薬剤を使用すると.有害な結果を招くことになります。
3.性的なホルモンの変化：エストロゲンなど。 エストロゲン受容体αとβは.エストロゲンの作用に重要な役割を果たします。 抗エストロゲン受容体α抗体はループス患者の約45％に認められますが.抗エストロゲン受容体β抗体はループス患者には認められません。また.抗エストロゲン受容体α抗体はループスの活動性と関連するという研究結果も出ています。
4.自己抗体：ある種の自己抗体は不妊症と関連している。 例えば.抗ビール酵母抗体と抗凝固抗体の組み合わせは.不妊症の予測に高い価値を持つ。 また.抗甲状腺関連抗体は.不妊症の独立した危険因子と考えられています。
II.各種リウマチ性疾患における妊娠の特徴
1.関節リウマチ：かつて.関節リウマチの患者さんは.妊娠すると関節の症状が大きく改善されると広く信じられていました。 しかし.ある研究ではそうではなく.妊娠中の患者さんの関節症状の緩和率は.過去の90％から48％に低下し.半数の患者さんが妊娠中に疾患活動性を経験したことがわかりました。 また.抗環状シトルリン抗体とリウマトイド因子が陰性の関節リウマチ患者は.妊娠後に寛解する可能性が高いこと.ホルモン剤を服用する患者は服用しない患者に比べて妊娠中の疾患寛解に大きな変化がないこと.関節リウマチの活動性は低体重児と強く関連しており.成人期に代謝性疾患と心血管疾患の発生率が高いことも明らかにしました。
2.全身性エリテマトーデス：これらの患者は.妊娠時に以下の特徴を有する。
(1) 疾患活動性スコアと障害指数スコアは妊娠24週でピークに達する。
(2)妊娠中の再発率が高く.そのほとんどが軽度の再発であること。
(3）流産のリスクは.妊娠初期の数ヶ月間の疾患活動性によって4倍.妊娠中の疾患活動性によって8倍に増加します。
(4) 腎障害を有するループス患者は.妊娠中に子癇.胎児発育不全.流産.早産を起こす可能性が有意に高い。 腎障害を呈する患者では.Scr値は妊娠予後に大きな影響を与え.血中クレアチニン125-180umol/Lで早産リスク60%.子癇リスク40%.周産期死亡率5%.末期腎疾患への進行2%とされています。 妊娠中のループス腎炎はとても怖いので.どのように治療したらよいのでしょうか。 現在のコンセンサスのひとつはホルモン剤ですが.ホルモン剤治療による病気のコントロール不能.感染症.早産.糖尿病などの弊害は無視できないものです。 最近の研究では.このような患者さんにタクロリムスを使用してループス腎炎の再燃を治療することができ.比較的安全であることが分かっています。
抗リン脂質抗体症候群：この疾患のメカニズムは非常に複雑である。 その妊娠悪阻のメカニズムは.以下の通りです。
(1)血栓性因子
(2)胎盤メコニー細胞障害をもたらす肺血栓性因子
(3) 炎症作用
(4)補体の活性化
抗リン脂質抗体症候群と破局的抗リン脂質抗体症候群の稀な重篤な合併症については.HELLP症候群などの基礎疾患により発症が促進されることが多いです。 この合併症は.皮膚.肝臓.腎臓のほか.循環器系や神経系へのダメージとして臨床的に現れることが多いのです。 抗リン脂質抗体症候群の従来の治療には.アスピリンや低分子ヘパリンなどがありますが.この従来の治療が有効でない患者さんもいますので.事前に抗リン脂質抗体の血清検査が陽性.深部静脈血栓症の既往.自己免疫疾患.ループス抗凝固剤のキャリアなどの危険因子を調べることが必要です。 上記の治療法に加え.ヒドロキシクロロキンは抗リン脂質抗体症候群にも有用であり.12ヶ月未満の経口投与では網膜毒性や心毒性の可能性は無視できないとの研究報告があります。
4.全身性硬化症.血管炎性疾患：発症年齢が比較的遅く.妊娠中は比較的シビレがあるため.研究は少ないです。 しかし.これらの疾患による妊娠の有害事象は.他の免疫性リウマチ疾患と同様である。
リウマチ性疾患患者における妊娠のいくつかの一般的な合併症
子癇前症：血管新生因子と抗血管新生因子のアンバランスがこれらの疾患の病態である。 この合併症に対しては.唯一有効な治療と出産があります。 しかし.これは早産率の高さにもつながっています。 さらに.アスピリンや低分子ヘパリンの効果も確認されています。 最近の研究では.スタチンの抗血管新生因子作用により.この疾患の治療が可能であることが判明しているものもありますが.具体的な臨床研究は現在も進行中です。
子宮内胎児発育不全：胎盤の機能不全に伴う合併症と考えられています。 早期かつ定期的なドップラー超音波検査や.Sflt-1やPIGFなどの因子の検出により.子宮内発育不全の発症を早期に終息させることができるのです。
IV.妊娠前の準備
1.出生前診断であり.年齢.過去の妊娠とその結果.臓器病変の程度.現在の病状と最近の再発の頻度.現在の治療.投薬の中止が必要な妊娠など.総合的に判断します。
2.妊娠前に治療法を変更する場合は.治療法の変更によって病気が寛解した状態を確実に維持するために.2～3ヶ月間維持する必要があります。
3.ヒドロキシクロロキンは.妊娠中のループス再燃を高率に回避するため.妊娠中の投与中止は推奨されません。 妊娠前に再発した場合は.少なくとも3ヶ月間病勢が安定した後に妊娠を検討すること。 腎ループスが再発した患者さんでは.腎機能が正常化し.蛋白尿や尿蛋白が1g/24時間未満でなくなった後に.再度受胎を達成する必要があります。 妊娠前に腎臓の病気がある患者さんには.妊娠子宮収縮症の発症を予防するために.妊娠初期から少量のアスピリンを投与することが推奨されています。 妊娠中の胎盤のドップラー超音波検査は.子宮内発育不全や子癇の発症を予測・予防するために必要である。 研究により.妊娠25週以降の標準化された定期的なスクリーニングが推奨されています。
結論として.リウマチ性疾患患者は妊娠のリスクが高く.リウマチ性疾患ごとに存在する妊娠特性.妊娠中の合併症.出産準備には最大限の注意が必要である。