急性重症腰椎椎間板ヘルニアに対する針治療と推拿治療の考え方
范志勇1 関德斌1 黄維昌1 兪慧宇2 講師：彭秀明3 范志勇 広東省中医薬医院推拿科
1.広東省統合医学院リハビリテーション科（〒528200広州市南海）
2.中国伝統医薬大学付属病院整形外科・外傷科物理損傷科（広州市510140）
2.中国伝統医薬大学付属医院整形外科・外傷科（広東市杭州市）
3.広東省伝統医薬大学付属医院推拿科物理傷害科（広東省広東市）
1.広東省中医薬医院推拿科（広東省広東省広東省広東省）
1.彭慧宇3講師（広西）1.中国伝統医薬大学付属医院推拿科物理障害科（広東省広東省広東省広東省広東省広東市）3.広州中医薬大学第一附属病院推拿科（広東省広州市.510407）
概要：急性重症腰椎椎間板ヘルニアはよく見られる臨床症状で.現在.西洋医学では脱水と抗炎症が基本で.この疾患に対する従来の鍼灸・推拿治療は平均程度の効果があることが多かった。 筆者は.中国伝統医学の理論.解剖学.生体力学の分析を通じて.従来の鍼灸・マッサージ治療が有効でない場合.鎮痛後に体位変換を行うという原則に従うべきことを明らかにした。
キーワード：急性重症腰椎椎間板ヘルニア.針刺.マッサージ
重症急性腰椎椎間板ヘルニアに対する針刺とマッサージの適用方法
範志勇1 関 滬 1 王偉昌1 兪慧宇2 彭秀明3
1 広東省南海市立中医薬総合病院リハビリテーション科。広州南海528200）
2 広州大学整形外科と外傷病院外傷治療科。中国広東省広州市）
3 広州市漢方大学第一附属病院操法科（中国広東省広州市）
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要旨：重症急性腰椎椎間板ヘルニアは.よく遭遇する臨床疾患である。西洋医学では.主に消炎剤と脱水剤に傾倒している。鍼灸マッサージによる治療が一般的である。中国伝統医学の理論と解剖学・生体力学の分析に基づき.臨床では.従来の鍼灸治療がうまくいかなかった場合.「まず鎮痛し.次に減圧する」という規律を守り.脊椎を回復させることが判明しました。鍼灸治療がうまくいかない場合.「まず鎮痛.次に減圧」.そして「4つのマッサージ法」を組み合わせて脊椎のバランスを回復させることが.満足のいく結果につながる可能性があることがわかりました。
キーワード：重症急性腰椎椎間板ヘルニア（LDH） 針刺し マッサージ
腰椎椎間板ヘルニアの主な臨床症状は腰と足の痛みであり.急性重症腰椎椎間板ヘルニアの鍵は「緊急性」である。 LDHのキーとなる症状は「切迫感」と「重苦しさ」で.主に若年層から中年層に見られ.発病前に急性外傷や原因因子の既往が明らかで.物を取るために前かがみになる.重い物を持ち上げる.くしゃみなどの過程で.突然腰部の激しい痛みが発生し.片側または両側の下肢放射.痛みが我慢できないほどであることが多くあります。 患者の表情は強張り.多量の発汗.震え.うめき声があり.通常の呼吸でも痛みが悪化し.触られるのを怖がる。 身体検査では.背骨は明らかに側弯または前弯しており.腰椎と坐骨神経経路（環跳点などの足太陽経の経路）に圧迫痛が明らかである。 重症の場合は.排尿困難や.痛みを伴うショックもあります[1]。
1.1 経絡・膠原病理論から見た腰椎椎間板ヘルニア
経絡・膠原病は.生理的には臓腑を結び.外的には四肢を結び.気血を流す道であり.病理的には病邪伝搬の道であるとされています。 病気がどの経絡に現れるか.陽性反応点がどこに現れるかで診断します。 腰痛や足の痛みは.足経や太陽膀胱経の腱と最も密接に関係している。 霊枢-経絡」では.雲[2]：「膀胱経と足太陽経は.目の内側のカンテスから発して……腰の真ん中に対して脊椎を持ち.骨に入り.腎臓に接触して膀胱に属し.その分岐：腰の真ん中から脊椎の下.尻を通って.Nに入る。 その枝は……太ももの裏をたどってNを閉じ……蹴りを通して次の.外足首の後に出て……背骨は折れたように痛い.太ももは曲がらない.Nは節のよう.蹴りはひびのよう.これが足首の失神である。 “. 足の日の腱は.小指から始まって.足首に結び.膝に斜めに結び.その下は足の外側に続いて.踵に結び.踵にNに結び；その他.蹴りの外に結び.内連にNに結び.臀部にNに結び上.上部に脊椎を挟む；…… 骨拘縮.脊椎反射性折りたたみです。 ……ツボとして痛みに.名前はまた中春麻痺と呼ばれています。” 霊枢 – 経絡 “他の総督脈.名前は長い強いと言われ.上の背骨をクリップ…….本当の強い背骨.不足は重い頭.高いの揺れ.以上を持っている人の背骨をクリップ.違いも取る。” 督脈と華陀つまみ棘の背側ツボと膀胱経の背側ツボはすべて同一平面上にあり.その経絡は互いにつながっており.腰部と脚部の病変を主治する臨床上共通の経絡とツボである[3]。
1.2 腰脚関係の解剖学的分析
脊髄神経は両側の椎間孔から侵入し.2つの枝に分かれ.腰椎2-4脊髄神経の前枝は大腿神経と椎間神経を形成し.主に皮膚と大腿内側.ふくらはぎ.足内側の支配筋を神経し.腰椎4-仙髄3の前枝は坐骨神経を形成し.主に大腿後側.ふくらはぎ.足部を神経している。 脊髄神経後枝は内側枝と外側枝に分かれ.外側枝は運動線維が多く.脊柱起立筋の運動を支配しており.その支配から腰部と脚部は密接な関係にあることが明らかである[4]。
1.3 中西医学における病態
漢方医学では.病因は外傷.病態は気滞・瘀血.経絡・経穴は不通.開けば痛むとされる。 病名は足の経絡と腱.太陽膀胱にあり.例えば病気の経絡は「背骨が折れるように腰が痛み.大腿部が曲がらず.節々のようにN.割れるように蹴る」.病気の経絡の腱は「小指の枝踵の腫れ痛み.骨拘縮.背骨反射的に折れる」である。 この病気の特徴は.腰や足に激しい痛みがあり.筋肉が痙攣することである。 現代医学では.主な病態メカニズムとして[5].（1）ヘルニア物質による硬膜嚢や神経根の直接圧迫.（2）局所微小循環障害.（3）髄核刺激による神経根の浮腫や無菌性炎症.（4）脱出した髄核に対する自己免疫反応などが考えられている。 例えば.椎間板ヘルニアによる神経根の機械的圧迫は.血管のうっ血や血漿の滲出を引き起こし.神経根内の線維組織の増殖による神経根の慢性的な損傷をもたらします。また.神経根への刺激があり.神経根に非特異的な炎症反応が起こり.ヒスタミン.ロイコトリエンなどの炎症物質が放出されて.神経根に痛みを与え臨床症状が出るため.炎症や水を抑えるために.一部の学者が中国製の薬を用いてよい結果を得るために行っているのです 炎症を抑え.痛みを和らげる漢方薬の使用は効果的である[6]。 解剖学の場合.下肢の神経支配は主に腰部の仙骨神経叢に由来するため.腰背部に疾患があり腰痛が発生すると下肢の状態に影響することが多いのです。
2 針灸・マッサージの治療の考え方：
2.1 針灸で痛みを止める
リセットする前に痛みを止めるという原則に従い.針灸は急性の重病による激しい痛みに対して.まず膀胱経の奇点.金門.胆経の奇点.外丘.「陽経の奇点は主に急性疼痛の証に使われるため［7］.それに続いてツボの選定をする。 主なツボは.腎兪.威中などの足太陽経と督脈.黄芩.陽陵泉などの少陽胆経である。 内経の「聊齋」「半済」刺絡法に基づき展開される。 霊枢』には.”半刺は.肺の反応でもある皮気を得るために.髪をむしるように.鍼が肉を傷つけず.浅く早く刺す方法である。”. . “羅刺は小羅の血管を刺す者”. . 皮下の白い繊維組織を摘み取る針灸療法は.皮膚や皮下を刺激することで治療目的を達成するために行われる[8]。 蘇文』（《素問・调经论》）には.「瀋に余血があれば.小脈の血は瀉下し.出血……瀋気を鎮める」とある。 この病気は.外傷によって局所に気血が滞り.腰痛がひどくなり.下肢に放散して脚気となることがほとんどで.「沈が余る」という実態があるため.下痢法を行う必要があるのです。 摘針療法の操作は.日常的な消毒の後.自家製の摘針で摘点の皮膚を垂直につまみ.上下左右に振って各方向に引く動作を10回程度行い.通常は皮下の白い繊維を摘む病気ですが.刺激量を増やすために.繊維を回転させて摘み.摘点に火鉢を使って滞留血液を吸い出し.傷口を消毒する[9]というものです。
2.2 針灸のメカニズム
西洋医学では.腰椎椎間板ヘルニアの急性期の治療の鍵は.脱水と消炎鎮痛にあると考えられています。 陳東ら[10]は.摘針と瀉血が局所および関連する血液循環を改善・促進し.炎症の吸収と痛みの原因物質の排泄を促進し.代謝を高め.迅速な鎮痛効果があり.病変の修復を促進することを発見しました。 羅健[11]によると.針灸療法には鍼灸効果.血液刺絡効果.マッサージ効果.筋剥離弛緩効果などがあるそうです。 漢方医学では.摘針は陰陽の気血を調整し.経路を開き.痛みを和らげることができると考えられており.迅速な痛みの緩和は.次のステップであるカイロプラクティック操作の条件を整えることであるとされている。
(1)突出した椎間板組織と神経根の相対的空間を変化させ.圧力や緊張を緩和させ[12].髄核が後縁から前縁に滑りやすくし.関節や経絡腱にはリラックス効果やリハビリ効果があることなどが目的である。 髄核は後縁から前縁へスライドし.関節腱と経絡腱は弛緩しリハビリ効果がある。
(2)強制挙上法：強制挙上法では.毎回.脚上げ角度を元の角度から10°～20°ずつ上げていき.徐々に70°まで上げていきます。 突起物によって神経根が圧迫されると.浮腫や滲出.無菌性の炎症などによって神経根が癒着し.坐骨神経が伸びず.まっすぐ脚上げが困難となります。 そこで.強制挙脚法により坐骨神経遠位幹を引っ張り.坐骨神経を強制的に滑らせ癒着を解除する[13]。
（3）持ち上げ回転レンチ法：持ち上げ回転レンチ法は.主に一点を必要とする爆発的な力の技法を用いるため.患者の体幹回転力を腰椎下部に最大化し.無関係な部分への影響を軽減し.斜めレンチ.牽引.ポジショニングの三つの効果で.椎間板への圧迫を最小にできる [14]．
（4）スティルティング法：スティルティング法とは.ベッドにうつ伏せに寝かせ.胸と大腿部に3～4個の枕を置き.腹部をベッドから離して腰部が逆アーチになるようにし.患部にスティルティング法を適用し.外力で脊椎の生理湾曲を正常に戻し.後縁の圧力を受けて髄核が後縁から前縁へスライドできる条件・環境を形成することを目的とした方法である[13]。
症例：
明州市東郊鎮の33歳男性野菜農家の劉さんは.2005年7月10日に「腰と左下肢の痛みが3時間続き.動きが悪い」と訴えて当科に来院されました。 患者は.今朝.野菜を摘んでいる時に腰を捻挫し.腰と左下肢に痛みがあり.「レリフェン」を自己投与しても緩和されないと訴えた。 CTではL4-L5とL5-S1に椎間板ヘルニアが確認された。 漢方診断：腰痛.下肢痛.西洋医学診断：急性重症腰椎椎間板ヘルニア。 (従来のツボ治療で1日鍼と刺絡治療で症状軽減せず）鍼と刺絡で痛みを緩和し.整形外科マッサージの四法を併用し.最初の3日間は1日2回鍼を打ち.1回30ml放血を行った。 1回の治療で患者の痛みは著しく軽減された。
3 治療の考え方の考察
3.1 治療の禁忌：急性腰椎椎間板ヘルニアの患者において.まず急性馬尾損傷を除外しなければならない。 馬尾を圧迫する中心性ヘルニアは絶対的な手術適応であり.即時手術を要するような患者には保存療法は勧められず.いったん手術の機会を逃すと回復が困難で病態を悪化させる。
3.2 治療ステップの分析
(1) 急性の重症腰椎椎間板ヘルニアでは.腰部の激しい痛みにより.膝を曲げ.腰を曲げた側臥位（保護位）の受動姿勢になっているので.まず押したり体位を変えたりする方法は得策ではありません。 そのため.まず痛みを和らげなければ操法を行うことができず.無理やり行っても治療効果が得られない。 針摘みやカッピングを先に行う目的は.炎症を抑え痛みを和らげ.局所のツボや陽経のツボを取り.急性の痛みを治療することである。 (注：針摘は1日1回に限らず.痛みによっては1日3～4回行ってもよく.実際の状況に応じて.毎回出血して白い繊維を摘み取る必要はない)。
(2)著者は.針摘みだけでは脊椎の問題を効果的に改善できないことを発見し.この時点ではカイロプラクティック操作が重要であり.痛みが緩和されたら.患者の体位の問題を解決しなければならない.まず引っ張り伸ばし法と強制脚上げ法.この時.患者は徐々にアクティブ体位を表示し.次に持ち上げと回転トリガー法.高床式ステップ法を使用して.満足できる結果を得ることができます。 最初に傾斜トリガー法を適用すると.患者はしばしば不完全な協力のためにリセットすることができず.症状が悪化する。 (注意点としては，牽引ベッドで無理に牽引しないこと，痛みが強いときや受動姿勢のときは傾斜牽引や腰椎圧迫をしないこと)。
4 結論
急性・重症の腰椎椎間板ヘルニアの治療において.針灸治療は気血を整え.経絡を通じて痛みを和らげることができます。 しかし.鍼灸治療は痛みにしか対処できません。 しかし.痛み止めの鍼灸治療と背骨のズレに対する推拿カイロプラクティックを併用することで.迅速な治療が可能になります。
参考文献：
[1] 中西誼. 急性重症腰椎椎間板ヘルニアに対する非外科的治療[J]. Journal of Neck and Back Pain.2004, 25(6):442-443
[2] 程世德. 内科学講義[M]. 上海科学技術出版社. 1997: 73.
[3] 曾芳. 杜仲の調整によるアルツハイマー病の治療に関する理論的考察[J]. 四川中医薬.2004, 22(9):19-21
[4] 魏桂冠. 漢方薬の腱鞘炎[M]。 上海科学技術出版社. 1998.168-169.
[5] 潘志清. 実践脊椎病理学[ M ]．
[6] 夏雄志・李俊華・頼茂亭. 急性腰椎椎間板ヘルニアに対する牽引・マッサージと温熱・浄水の併用による治療法[日]. 江西中医薬.2004, 35(261):39-40
[7] 孫GJ. 鍼灸[M]． 上海科学技術出版社.:1998.224.
[8] 魏海英. 鍼灸の臨床応用の概要[J]. 2001,(9 )11:60-62
[9] 羅陵松.黄仁芬.温内原. 腰椎椎間板ヘルニア治療における摘針とカッピングの臨床的観察[日]. 新中医学.1998 30(5):25-26
[10] 陳東.王義之.陳大典. 腰椎椎間板ヘルニアの針治療とカイロプラクティックによる治療に関する臨床観察とメカニズム研究[J]. 2001, 22(6):31–32
[11] 羅健.江蘇中医薬. 針灸治療の治療メカニズムに関する新しい研究[J]. 中国民間療法，1996,3 (2) : 425
[12] 周秉文． 腰椎椎間板ヘルニアの診断と治療におけるいくつかの問題点[J]. 頚腰痛学会誌，1998 ,19 :3
[13] 姜明明． 腰椎椎間板ヘルニアの治療のための3つの方法[J]。 1999, 538-39
[14] 呉山.馬有盟.林英強. 腰椎椎間板ヘルニアの持ち上げ回転斜めトリガー法による治療に関する臨床的研究[J]. 広州中医薬大学ジャーナル.2006;23(4):311-312.