腫瘍の転移とは.悪性腫瘍の細胞が原発巣から離れた部位に到達し.増殖して新たな病巣を形成することです。がんが治りにくくなる主な原因です。転移は多発することが多く.同時に複数の臓器に存在することもあるため.手術や放射線治療.薬剤などで完全に根絶することは難しく.転移性がんの治療は臨床上大きな問題になっています。しかし.転移巣が出現したからといって.治療効果がないわけではありません。薬物治療がよく効く転移巣や.比較的孤立した転移巣に対しては.外科的切除を基本とした包括的治療もよりよい結果を得ることができます。肝臓は腫瘍の転移が起こりやすい臓器であり.以下.転移性肝がんの外科治療に関するいくつかの問題点について説明します。 なぜ腫瘍は肝転移しやすいのか？ ほとんどの腫瘍において.肝転移があるということは.もはや病気が初期段階であることを意味します。多くの遠隔臓器腫瘍.特に消化器系腫瘍で肝臓が転移部位となる理由は様々です。消化器腫瘍の場合.消化器由来の腫瘍細胞が毛細血管.毛細血管後小静脈.それに続く門脈循環に放出されたとき.最初に遭遇する臓器が肝臓であるためと思われる。しかし.循環する腫瘍細胞が臓器内で相互作用し滞留するだけでは転移を形成するのに十分ではなく.肝臓などの宿主臓器と転移性腫瘍細胞が一連の遺伝子の制御下で相互作用し.腫瘍へと生存し進行成長することが必要である。肝臓への臓器特異的な転移の現象は.他の原発性腫瘍でも見られる。例えば.原発性黒色腫と乳房黒色腫では.肝転移の発生率が他の個々の臓器よりも有意に高い。これらの腫瘍は門脈循環を介して直接肝臓に排出されることはなく.肝転移しやすいのは肝臓にこれらの腫瘍細胞の増殖に適した臓器特異的な微小環境が存在するためと考えられるが.そのメカニズムはまだ完全には解明されていない。 肝転移病変を早期に発見する方法とは？ 大腸がんや乳がんなどの臓器の悪性腫瘍が外科的切除により一時的に治癒した場合.臨床医は術中の腫瘍ステージや術後の病理診断に応じて.定期的な経過観察や化学療法などを患者さんにお願いすることが多いようです。しかし.直腸.結腸.乳房などの原発巣を見直す一方で.全身の状態.特に肝臓の検査を怠らないことが重要である。疑わしい病変がある場合は.肝臓のCTやMRIを行い.CEA.CA19-9.CA125などの血中腫瘍特異的マーカーと組み合わせれば.ほとんどの場合.はっきりと診断することができます。肝転移の診断後.特に背中や骨の痛み.胸の不快感.咳などの症状を伴う場合は.骨.肺.脳など他の臓器への転移も同時にないか注意する必要があります。肝転移の他に他の転移がある場合は.治療方針が全く異なることもありますので.肺や脳のCT.全身の骨核スキャン.あるいは全身のPET-CTスキャンなど.これらの臓器の関連検査を受けることが必要な場合もあります。 大腸がん患者さんの手術後に肝転移が生じた場合.どのような状況で外科的切除を行うのが適切でしょうか。 大腸がんは参加型の悪性腫瘍で.原発巣を手術で取り除いた後の期間に.最大で50％の患者さんに肝転移が起こる可能性があります。その中で肝転移の外科的切除に適しているのは10～25％であり.有効な化学療法を行うことで肝腫瘍の切除率も上がります。現在までのところ.大腸癌の肝転移の治療には外科的切除が最も有効な手段です。一般的には.肝機能が良好で.腫瘍が単発か3個以下で.切除後に残存肝の代償が期待できるような症例は.切除治療に適していると言われています。もちろん.手術前には詳細な評価が必要であり.最終的には肝臓外科医と腫瘍内科医が一緒になって治療方針を立てます。 大腸がん肝転移を手術で取り除いた場合.術前・術後に化学療法は必要ですか？ 大腸がん肝転移の場合.手術前に化学療法が必要か（ネオアジュバント化学療法）.手術が可能であれば術後に補助化学療法が必要か.これも悩ましい問題です。異なる臨床試験の結果には一貫性がありませんが.一般的な意見としては.外科的切除の前後にアジュバント化学療法を行うことがより効果的であるとされています。また.切除不能な患者さんの中には.化学療法を行い.腫瘍の縮小後に完全切除を得た方もいらっしゃいます。化学療法は比較的成熟したレジメンがあり.一般的に使用される化学療法剤は5-フルオロウラシル.オキサリプラチン.イリノテカンなどである。ただし.外科的切除前に化学療法が行われていた場合は.通常.手術前に3～4週間の安静が必要です。これらの化学療法剤はすべて.肝毒性の程度に差があります。例えば.5-フルオロウラシルは肝脂肪症を.オキサリプラチンは肝類洞閉塞を.イリノテカンは脂肪性肝炎を起こすことがあります。このような場合.肝保護療法を行わないと肝障害が回復しない場合は.早期の手術は非常に危険です。 転移性肝癌に対して.外科的切除以外に適した局所療法はありますか？ 大腸がん肝転移の治療の目的は.肝臓の病巣をできるだけ破壊することです。外科的切除のほかに.ラジオ波焼灼術やマイクロ波焼灼術などの局所治療も検討されます。肝転移に対する外科的切除とラジオ波焼灼療法の効果を比較した臨床研究があり.3cm以下の腫瘍に対する手術とラジオ波焼灼療法の効果はほぼ同じですが.3cm以上の腫瘍に対するラジオ波治療の効果は比較的悪く.これはラジオ波治療後の再発率が高く.焼灼治療の範囲が狭いことと関係があるとされています。局所治療は外科的切除との併用も可能で.外科的両部切除よりも外傷が少なく安全であり.肝臓深部の小さな病変に対しては術中ラジオ波焼灼術よりも優れています。 大腸がん術後に肝転移と他臓器転移を併発した場合.肝転移の手術は必要ないのでしょうか？ 大腸がんの手術後に肝転移が起こり.さらに他の臓器からの転移も見つかった場合.かなり進行した状態であることが多いです。この場合.通常はもう外科的切除は考えられません。肝臓以外の転移部位が1つだけで.病変が比較的限定的で.肝臓内の病変が外科的切除に適している場合のみ.肝転移を切除し.他の転移部位に対しては補助化学療法や放射線療法を行って.腫瘍の進展をできるだけ抑制することが検討されます。