I. 上咽頭癌に対する放射線治療
放射線治療の臨床応用は100年以上の歴史がある。放射線治療機器の進歩や技術の向上により.放射線治療の有効性は著しく向上しています。上咽頭がんは.主に放射線治療によって治療されています。上咽頭がんの5年生存率は.1970年代の45％から現在では70％に向上しています。上咽頭癌の生存率の向上は.放射線治療技術の進歩によるところが大きい。画像技術やコンピュータ技術の進歩.ガスペダル装置の高度化により.放射線量分布が3次元空間方向で腫瘍の形状に一致する3次元コンフォーマル・ラジオセラピー技術や.線量分布が腫瘍の形状に一致するだけでなく線量強度を調整できる強度変調コンフォーマル・ラジオセラピー技術が実現されました。放射線物理学の保証もあり.これらの技術は臨床応用が進み.経験も成熟しつつある。また.放射線治療の新技術として.陽子線治療や重粒子線治療に関連する研究が世界中で行われており.ブラッグピークを利用して線量分布をより精密に調整することで.腫瘍部位に高線量領域を集中させ.正常臓器をより有利に保護できる利点がある。上咽頭癌の治療における放射線治療の有効性の向上と患者の生存期間の延長により.現在.上咽頭癌ではいかに晩期放射線障害を軽減するかが研究課題となっています。以下.上咽頭癌の放射線治療について.基本的な紹介をします。
（I） 放射線治療の基本的な照射方法
放射線治療の基本的な照射方法には.外部遠距離照射と小線源療法があります。外部長距離照射.略して外部照射は.放射線源を患者の体外に一定距離置いて.患者の治療部位に平行ビームを照射することを指し.ブラキセラピーは.放射線源を治療組織や人体の自然空洞に直接入れることを指します。外部照射は.主に上咽頭がんの治療に用いられます。
（2）上咽頭がん放射線治療の原理
1.放射線治療中は良い体位を固定し.各治療の再現性を確保することが.治療の質を確保するための前提条件となる。
2.外部照射は.より高いエネルギー.より低い皮膚エネルギー.より少ない骨吸収の光線を選択する必要があります。
3.外部照射は腫瘍と浸潤範囲を完全に含み.未浸潤の高リスク部位（頭蓋底.頸部リンパ節排泄部など）には予防照射を行う必要があります。
4.一部の早期患者には.周囲の正常組織と臓器をできるだけ保護するために.腔内照射で補完することができます。
5.局所進行の患者には.腫瘍の局所線量を増加させ.正常な組織や臓器をできるだけ保護するために.磁場の減少や入射角の変更を行う必要があり.包括的な治療に努めています。
6.放射線治療の過程で.病気の変化に応じて.放射線治療計画を適切に調整する必要があります。
7.CTシミュレーションによる位置決め方法を用いると.照射範囲をより正確に把握でき.周囲の正常臓器を保護することができます。
8.定位放射線治療は.外部照射後の再発や病巣が限定されている患者.放射線治療後の線量補充などの治療法として使用することができます。
三次元コンフォーマル・放射線治療と強度変調コンフォーマル・放射線治療の使用は.局所制御率と生存の質を向上させるために有益であることが最初に証明されています。
（3）鼻咽頭癌に対する放射線治療の適応と禁忌
放射線治療の明らかな禁忌を除いて.上咽頭癌の患者は放射線治療を受けることができますが.根治的または緩和的放射線治療は患者の特定の条件に従って実施されるべきです。次のような患者は放射線治療に適さない：極端に悪い全身状態.重篤で止まらない併存疾患.悪性腫瘍をもたらす多発性遠隔転移.腫瘍が制御できない.同一部位に複数回の放射線治療を行った後に再発または再転移した.放射線治療を必要とする部位に明らかに重篤な後遺症が生じた.など。
（4）上咽頭癌の放射線治療における外部照射技術について
1.従来型の二次元放射線療法
照射範囲は.上咽頭の原発巣.隣接する拡大・浸潤の可能性のある部位.上咽頭リンパ流出部などです。標的領域は.腫瘍組織とその不顕性病巣を含み.かつ周囲の正常組織への線量を最小にする必要がある。低融点鉛ブロックを用いて.不整形複合顔面頸部領域および領域縮小後の不整形顔面頸部領域のアイソセントリック照射を行い.脳.脳幹.脊髄.水晶などの重要組織・臓器の保護をより高め.放射線治療反応の低減.生存品質の向上を図ることが可能である。照射線量：上咽頭照射は66-70Gy/（33-35回.6.5-7週間）.頸部リンパ節陽性の根治療法は60-70Gy/（30-35回.6-7週間）.頸部リンパ節陰性の予防照射は50-56Gy/（25-28回.5-5.5週間）です。
2.3次元コンフォーマル・ラジオセラピー（3次元放射線治療）。
高線量領域の空間線量分布を標的体積の三次元形状と一致させ.周囲の正常組織や臓器には最小限の線量で照射できる放射線技術です。
3.コンフォーマル強度変調放射線治療。
照射領域の形状を三次元方向で照射腫瘍の形状に合わせることができ.また腫瘍と周囲の正常組織の必要に応じて異なる照射量を与えることができ.腫瘍に隣接する正常組織や臓器への照射量をさらに減少させ.正常組織や臓器の機能保護に寄与することができる。
（V） 上咽頭癌に対するブラキセラピー
上咽頭癌の小線源治療の特徴は.線源を上咽頭腔内に.できるだけ腫瘍に近い位置に設置し.線源と腫瘍の具体的な関係や各解剖学的構造.照射する特定の部位に応じて.対応する治療計画を設定し.線源を導入して治療を行うことである。上咽頭癌の治療では.主に上咽頭壁に限局した表在性腫瘍（または腔内に残存する腫瘍）にブラキセラピーを適用し.外部照射後の補助照射手段.または初期病変に対する外部照射＋キャビティ内ブラキセラピーを計画的に行うのみとなっています。
（VI）上咽頭癌の放射線治療の合併症について
上咽頭の周囲にはリスクのある重要な臓器が多く.放射線治療の際にこれらの組織を避けることは難しいため.上咽頭癌の放射線治療後に合併症が起こる可能性があります。上咽頭がんの放射線治療による合併症には.放射線反応と放射線障害があります。放射線反応とは.放射線の影響下で一時的に起こり.回復可能な全身あるいは局所的な反応です。全身反応には.不眠.めまい.脱力感.吐き気.嘔吐.食欲不振.味覚異常などがあります。局所反応は.主に皮膚.口腔粘膜.鼻粘膜.耳下腺の急性反応である。放射線障害とは.放射性耳下腺障害.放射性中耳炎.放射性下顎関節症.放射性下顎骨骨髄炎.放射性虫歯.放射性下垂体機能低下症.放射性視神経損傷.放射性脳脊髄損傷.放射性首皮萎縮.筋繊維化などの放射線の作用による組織や器官の不可逆的永久障害である。
上咽頭癌に対する化学療法
放射線療法は上咽頭癌の主な治療法ですが.現在の臨床研究では.化学療法も上咽頭癌治療の重要な手段の一つであると考えられています。遠隔転移のない中・後期の上咽頭がん患者には.主に放射線療法と併用して化学療法を行い.腫瘍の治癒率を高める。臨床的・潜在的な遠隔転移のある患者や.放射線療法で治癒できない局所進行がん患者には.化学療法が唯一の有効な治療選択肢になることが多い。
1980年代以降.局所進行上咽頭癌に対するシスプラチン系化学療法と放射線療法の併用は.これらの患者の生存率向上に有効であることが報告されている。しかし.化学療法レジメンの選択.化学療法と放射線療法の併用方法については.これまで議論がなされてきた。上咽頭癌の治療では.治療の目的に応じて.導入化学療法.放射線同時併用療法.補助化学療法.緩和化学療法.治験化学療法が行われます。局所進行上咽頭癌患者1753例を対象とした8つの無作為化比較試験のメタアナリシスでは.化学療法は腫瘍不全または死亡のリスク比率を24％減少させ.5年生存利益を6％.5年腫瘍関連イベントフリー生存利益を10％増加させ.放射線療法併用療法での利益が最も大きく.局所制御率および遠隔転移制御率をも改善させたという。放射線治療同時併用±導入・補助化学療法は.現在.局所進行性上咽頭癌の標準的な治療法となっている。
1.導入化学療法
導入化学療法は.ネオアジュバント化学療法とも呼ばれ.放射線療法の前に行われる化学療法である。限局性進行上咽頭癌患者の治療失敗の主な理由は遠隔転移と局所再発であり.前者は治療失敗の30～40％を占める。遠隔転移の出現は放射線治療終了後3年以内に起こることがほとんどで.一般に遠隔転移は放射線治療前からすでに陰湿に存在していると考えられている。第二に.上咽頭癌は化学療法に感受性が高いため.中・後期の限局した患者に対する導入化学療法は.効果的に原発巣を縮小し.腫瘍負荷を軽減して臨床症状の緩和に役立ち.腫瘍中心部の酸素細胞の欠乏を抑え.腫瘍の放射線感受性を高めて局所制御率を向上させることができます。また.放射線治療前の腫瘍の局所血液供給は良好で.放射線治療による線維化や血管閉塞がないため.化学療法剤が腫瘍内部に到達して抗腫瘍効果を発揮しやすく.化学療法の中には放射線治療感作作用を有するものがあり.放射線治療の最近の効果を向上させる可能性がある。そのため.限局した中・後期上咽頭癌の患者さんには.現在でも導入化学療法が広く行われています。しかし.導入化学療法の欠点は.放射線治療の遅延.栄養状態の低下.放射線治療に対する耐性の一部低下.放射線治療の副作用の増加.治療費の増加などである。
2.同時化学放射線治療（Chemoradiotherapy
同時化学放射線療法は.放射線治療と同時に行われます。同時化学療法の作用機序は主に以下の通りです。
（1）腫瘍細胞の細胞周期を同期させ.放射線治療の感度を高める。
（2）化学療法剤が腫瘍細胞の亜致死性損傷のDNA修復を妨害して.放射線治療の効果を高める。
(3)化学療法剤の直接的な殺腫瘍効果。
しかし.同時進行の放射線治療による非特異的感作により.重度の粘膜炎を起こし.放射線治療が中断されることがあるため.安全で有効な化学療法剤を選択する必要がある。放射線治療はM期.G2期の細胞に対する殺傷効果が最も強く.DDPは細胞周期非特異的な化学療法剤であるため.両者の併用により良好な相乗効果が得られる。また.多くの実験により.DDPは放射線治療に対して独自の増感作用を持ち.通常量の毒性は低く.その毒性は放射線治療の毒性に重畳しないため.DDPは放射線治療の同時進行に比較的適した化学療法剤の一つと考えられていることが証明されている。
3.アジュバントケモセラピー
アジュバント化学療法とは.上咽頭癌の放射線治療終了後に行われる化学療法を指します。アジュバント化学療法の目的は.放射線治療後に考えられる局所の残存がん細胞や全身の不顕性転移を死滅させ.遠隔転移の発生を遅らせることである。しかし.放射線治療後の上咽頭がん患者は.粘膜の炎症が回復しておらず.栄養状態が悪く.免疫機能が低いため.補助化学療法に耐えられないことが多い。例えば.米国のSouthwest Oncology Collaborative Groupの最も古典的な臨床試験0099では.放射線治療同時施行後の補助化学療法のコンプライアンスが悪く.半数以上の患者が計画通りに補助化学療法を完了することができなかったとされています。さらに.いくつかの前向き臨床研究により.アジュバント化学療法は上咽頭癌の生存率を有意に向上させないことが示されています。
4.緩和化学療法
化学療法は全身治療の手段として.遠隔転移のある患者にとって大きな意義があります。さらに.放射線治療後に再発した患者の中には.再発から最初の放射線治療コースまでの期間が短い場合や.放射線治療後に重篤な後遺症が生じた場合.この時点で緩和化学療法が重要な治療となる場合があります。しかし.近年.遠隔転移を有する少数の患者さんが化学療法により長期寛解・生存を得たという報告を多く見かけるようになり.上咽頭癌における緩和化学療法の重要性が示唆されるようになりました。
III. 外科的治療
1.上咽頭手術（サルベージ手術）。
上咽頭の解剖学的位置は特殊で.全摘出は容易ではありません。上咽頭癌の独特な生物学的特性と放射線感受性と相まって.ほとんどの場合.手術だけで治療すべきではありませんが.放射線不感症や部分放射線治療後の残存・再発例には.選択的手術が採用されることがあります。
上咽頭手術の適応となるのは
(1)放射線治療後の上咽頭疾患の再発で.病変が限定的なもの。
(2)3ヶ月の根治的放射線治療後の制限された残存上咽頭癌病巣。
(3)高分化型上咽頭癌（扁平上皮癌グレードI.II.腺癌など）に対する包括的治療・手術。
（4）全身状態が良好な方。
手術の禁忌。
(1)頸動脈鞘部およびその内容物に腫瘍が浸潤しているもの。
(2)頭蓋底/頭蓋神経への腫瘍の浸潤。
(3)頭蓋底または頸椎の広範な骨破壊。
(4)遠隔転移がある。
(5)全身状態が悪い.または肝機能や腎機能が低下している。
上咽頭癌の手術には多くのアプローチがあり.手術経路が複雑で露出が悪く.今のところ外傷が少なく上咽頭を完全に露出できるアプローチはありません。現在用いられている手術アプローチは主に以下の通りです。
I 側鼻からのアプローチ。
II 上顎外側からのアプローチ。
III 経口的アプローチ。
IV下顎骨経側アプローチ。
V 経顎的翼状片アプローチ。
VI 外側頸部アプローチ。
VII 下側頭蓋窩アプローチ。
VIII 経頭蓋底アプローチ。
副鼻腔鏡下鼻咽頭腫瘍切除術もよく行われ.鼻横隔膜の後方部分.中隔洞.翼状片洞の底壁を直接副鼻腔鏡下で切除し.鼻咽頭前壁や頭頂壁の再発癌を完全切除するものである。術前に鼻腔および上咽頭の粘膜に1‰のエピネフリンを浸潤し.出血を抑制します。この方法は.顔や口の中を切開することがなく.侵襲が少なく.上咽頭頭頂壁や前頭頂壁の再発癌に対して回復が早い方法です。
2.首の手術
上咽頭癌の放射線治療後.3ヶ月経っても頸部リンパ節が消失しないものを残存頸部リンパ節といい.完全寛解後に再び頸部リンパ節が腫大するものを頸部再発といいます。上咽頭がんに対する完全放射線治療後の残存頸部リンパ節と再発の割合は.約18％です。この残存・再発リンパ節は再放射線療法の効果が低く.5年生存率は約11％～19.7％で.頭頸部の放射線脊髄症.放射線皮膚潰瘍.軟部組織線維化など.深刻な累積放射線組織障害・後遺症を引き起こす可能性があります。そして.化学療法では病変を完全に除去することは困難です。上咽頭癌に対する放射線治療後の残存または再発頸部リンパ節に対する手術後の5年生存率は.34.4％～67％である。Wei WIらは.上咽頭癌に対する放射線治療後の残存・再発頸部リンパ節に対する根治術後の実際の5年生存率は38％.頸部病変の5年制御率は66％と報告しています。このことは.上咽頭癌に対する放射線治療後の残存・再発頸部リンパ節を手術で制御し救済できることを示唆しており.この救済手術はこれらの患者の生存率を改善するだけでなく.再コースの放射線治療の合併症を回避し生存の質を向上させることができます。上咽頭癌の放射線治療後の残存または再発した頸部リンパ節に対する治療法として.手術が選択されます。
放射線治療後の頸部リンパ節郭清の適応となる。
(1)上咽頭原発巣は制御されている（または制御されていないが外科的に切除可能）が.頸部に転移性リンパ節が出現している者。
(2)根治的放射線治療後3カ月経過しても頸部に転移性リンパ節が残存している方。
（3）上咽頭癌の包括的治療の一環として行うことも可能である。
(4)遠隔転移がないこと。
(5)全身状態が良好であること。
手術の禁忌。
(1)頸部深部組織固定の頸部転移性リンパ節が残存または再発した場合。
(2)総頸動脈または内頸動脈.外頸動脈の浸潤。
(3)広範な皮膚浸潤。
(4)遠隔転移があること。
(5)高齢で虚弱.心肺機能不全.肝機能不全.腎機能不全.矯正不能の場合。
3.副鼻腔の手術
鼻腔内視鏡や鼻咽頭光ファイバー顕微鏡を使用して.鼻腔癒着剥離術.後鼻孔または鼻咽頭癒着閉鎖症整復術.副鼻腔探針を行い.鼻腔と鼻咽頭の開通を回復し.排水を開き.局所炎症を除去し患者の痛みを軽減させることが可能です。放射線治療後にCTなどの画像検査で骨破壊を伴う副鼻腔内の腫瘤があるために上咽頭癌の診断がつかない場合.経鼻内視鏡的な探索生検で診断を明確にし.誤診や誤治療を減らすために時間内に治療を行うことができます。鼻咽頭癌に対する放射線治療後の副鼻腔腫瘤の生検や非癌性病変の治療には.経鼻内視鏡手術が最適な方法であると思います。