甲状腺結節やしこりは.甲状腺外科の臨床上よく見られる問題ですが.すべての外科医がそれらを深く研究し.患者さんに最も適切で効果的な治療を提供できるわけではありません。
実際.甲状腺の結節や腫瘤の診断は.腫瘍性か非腫瘍性か.良性か悪性か.臨床診断によって治療方針が決まるため.簡単なものではありません。 では.甲状腺の結節やしこりを正確に診断するには.どうしたらよいのでしょうか。 診断後の結節やしこりはどのように治療するのですか？ 甲状腺の手術はどのように行うのがよいのでしょうか？ 手術後の経過観察はどうすればよいですか？ これらはすべて.甲状腺外科医が研究すべきテーマである。
I. 甲状腺の結節やしこりの診断
甲状腺腫瘤の診断は一筋縄ではいかない! 術者が触診すればいいというものではないことは確かです。 もちろん.経験豊富な臨床医による問診や触診で初期診断ができることも多いが.臨床医に診断上の追加情報を提供するためには.一定のルーチン検査が必要である。
最悪の場合.悪性の腫瘍を良性の腫瘍と間違えてしまい.不適切な治療や治療の遅れ.さらには後遺症につながることもあります。
実際.甲状腺腫瘤の特徴づけに関しては.いくつかの検査が役に立ちます。
医師による触診。
硬くざらざらした固定面で境界がはっきりしない場合は悪性のサインであることが多く.同側の頸部リンパ節が触知的に腫大している場合は.なおさら悪性の可能性を考慮する必要があります。 甲状腺炎.特に橋本甲状腺炎は.時に硬い腫瘤として現れるが.多くの場合.急性上気道感染症の既往と著しい圧痛を伴う。 硬い感触のない結節が複数個存在する場合は.結節性甲状腺腫であることがほとんどです。
間接喉頭内視鏡または電子喉頭内視鏡。
声帯麻痺はほとんどの場合.悪性腫瘍によるものですが.もちろん以前の手術で反回喉頭神経が傷害された結果であることもありえます。 甲状腺の良性結節が声帯麻痺を起こすことは稀で.私は10年以上診療していますが.見たことがありません
カラー超音波。
甲状腺の超音波検査は.甲状腺結節の質的診断において約85％の精度を持つ。 石灰化.境界が不明瞭.充実した結節.傍気管食道リンパ節または外側頸部リンパ節の腫大は.超音波検査による甲状腺悪性腫瘍の診断の重要な適応となる。
CT
甲状腺腫瘤の質的診断はカラー超音波検査にさえ劣る。 しかし.腫瘤の位置や周囲の関係をはっきりと視覚的に示すことができるので.大きな腫瘤や甲状腺悪性腫瘍の疑いのある患者にはルーチン検査として用いるべきである。 それよりも.CTスキャンでは情報が少なすぎて意味がなく.スキャン＋強調検査をルーチンとして用いるべきだろう。
細針吸引細胞診。
欧米ではルーチン検査としてほとんど行われており.術前の質的診断の根拠として最も信頼性が高いが.中国では細胞診のレベルが高い一部の病院を除き.診断の信頼性が低いため.当院ではNCCNガイドラインと明確に異なる「甲状腺結節・甲状腺がん治療ガイドライン」を作成する際に
甲状腺の機能
どちらも甲状腺機能を把握し.爪の感染症を特定するのに役立ちます。 もちろん.TSH.TG.TMの方が重要なので.T3.T4だけをチェックしてもあまり意味がない。
甲状腺の核スキャン
かつては診断のルーチンと考えられていたが.集中的な研究の結果.核種スキャンは良性・悪性の識別にはあまり価値がないが.甲状腺の機能状態にはある程度の補助ができ.ヨウ素吸収を伴う転移の診断には高い価値があることが学者によって明らかにされた。
実際には.懇切丁寧な臨床検査.甲状腺超音波検査.甲状腺機能の5つの検査を経て.良性・悪性の予備的な判断が形成されるのです。 甲状腺腫瘤のある患者さんには.上記の検査をルーチン検査として行うことをお勧めします。
爪の癌の診断適応を適切に緩和すれば.甲状腺悪性腫瘍の診断を見逃す可能性は限りなく低くなります。 当院の頭頸部科では.年間約250例の甲状腺腫瘍を診療していますが.そのうち約60例が爪のがんであり.診断がつかない可能性は約1％にすぎません。
II.甲状腺結節・しこりの治療について
甲状腺の結節や腫瘤のすべてが手術を必要とするわけではなく.爪の感染や直径1.5cm以下の結節性甲状腺腫は不要ですが.多くの一般外科医がほとんどすべての甲状腺結節を手術していることは.非常に無責任なことだと思います。
もちろん.甲状腺腫の診断が不明確な場合.実験的内分泌療法が無効な場合.石灰化を伴う結節が明らかな場合には診断手術を行い.術中凍結を行い.その結果に応じて適切な処置を行う必要があります。 1.5cm以上の結節性甲状腺腫や.悪性腫瘍が除外できない場合.また腫瘤が大きく圧迫症状がある場合は.外科的治療を行う必要があります。
悪性の可能性がある甲状腺腫瘍は.外科的に治療されるべきものであることは間違いありません。
私たちは.甲状腺結節の治療に手術を無差別に使うことを勧めているわけではありません。 実際.多くの臨床医は.手術は結節性甲状腺腫病そのものを治療できるわけではなく.大きくなった結節を取り除き.圧迫を緩和し.圧迫の可能性を防ぎ.もちろん.悪性腫瘍を予防することしかできないと理解しているのです。 したがって.良性甲状腺結節に対する非外科的治療は.診断の確実性が高い場合に限り.無水アルコールの膀胱内注射.生理的に必要なレボチロキシン補充療法など.検討する価値があると考えています。
III.甲状腺の手術はどのように行われるのか
甲状腺腫瘤の術前質的診断の難しさと.甲状腺手術における微細な解剖学の要求が非常に高いことが.甲状腺手術を思ったほど簡単なものにしています。 短時間での手術を目指すのは無責任です。
2007年.全米頭頸部腫瘍学会で.甲状腺包皮のファインディセクションが正式に議題として取り上げられました。 私たちは.小型の手術用拡大鏡を使用して.甲状腺包皮を細かく剥離し.少なくとも左右の副甲状腺を露出させ.1個の副甲状腺を保護しながら甲状腺手術を行うことを提唱しています。
どこまで削るかという問題も議論の余地がある。 結節性甲状腺腫に対する甲状腺全摘術は明らかに過剰であり（甲状腺全体の病変を除く）.甲状腺機能亢進症に対するI131高用量治療とそれに続く甲状腺機能低下症に対する長期サイロキシン補充療法が欧米で歓迎されているのと同じで.説明がつかないのである。 最近.片側甲状腺癌に対する従来の甲状腺全摘術の概念に変化が生じています。
現在.エビデンスに基づく医学的根拠が示唆されています。
(i) 手術の適応となる結節性甲状腺腫は.できるだけ正常な甲状腺組織を温存し.温存した組織が不十分な場合は.術後に補充療法を行うべきである。
(ii) 片側の頸部のリンパ節腫脹を伴わない分化型甲状腺癌に対する片側葉切除術＋峡部リンパ節切除術を伴う定型的なVI領域のリンパ節切除術。
(iii) 片側の頸部リンパ節腫脹を伴う甲状腺癌に対する修正頸部デバルキング。
(iv) 修正頸部クリアランスは.頸神経を可能な限り保存すること。
特殊な甲状腺がんは.その病態に応じた治療を行います。
術前に悪性腫瘍が疑われる場合は.術中凍結を行い.病理所見により判断する。 術中探査で悪性の疑いが強く.凍結病理検査で良性腫瘍とされた場合は.副甲状腺と反回喉頭神経を温存しながら悪性腫瘍として治療する必要があります。
IV.手術後の注意点
甲状腺の腫瘤を手術で取り除いたからといって.すべてがうまくいくわけではなく.ほとんどの場合.さらなる治療が必要です。
(i)残存甲状腺組織が少なすぎる結節性甲状腺腫の方は.残存甲状腺組織が再び結節を形成しないように補充療法を行い.常にTSH値の検査と薬の調節を行う必要があります。
2.爪癌の危険因子が高い患者には.術後にTSH抑制療法を行い.TSH値を1.0uIU/ml以下に抑制するよう.少なくとも5年間は忍容性がある限り試みること。
(iii) 手術できれいに切除できない分化型爪がんや.肺転移.骨転移などがある場合は.やはりI131による術後内照射療法が必要です。
甲状腺疾患によって術後の管理が異なるため.臨床医は状況別の管理原則をよく把握し.患者ごとにフォローアップファイルを作成し.術後もしっかりフォローアップするよう指導する必要があり.患者も積極的に医師の治療に協力し.ルーチンに従って検査を受ける必要があるからです。