原発性胆嚢癌36症例の臨床的解析
何 暁軍.張 宏毅.劉 小鵬.張 西東.馮 志強
[要旨】 目的 胆嚢癌の診断と治療の効果的な方法を探る。方法 1986年から2001年にかけて当院に入院した胆嚢癌36例の臨床データをレトロスペクティブに分析した。
1986年から2001年に当院に入院した胆嚢癌患者36例の臨床データをレトロスペクティブに解析した。術前診断率は74.3％であり.胆嚢癌の64％は胆嚢結石を合併していた。
B超音波とCTが胆嚢癌の主な診断手段であった。誤診率は17％であった。外科的切除率は55.6％であった。空軍総医院肝胆膵外科では.1年生存率36％.5年生存率10％.何小軍。
10 %であった。結論 I.II.III期の胆嚢癌は根治手術が望ましく.IV.V期は包括的治療が採用される。
早期診断と根治手術は.胆嚢癌患者の生存期間を改善する有効な方法である。胆嚢結石のハイリスク患者に対しては.胆嚢摘出術を積極的に行うべきである。誤診について
誤診の原因は.胆嚢癌の認知度の低さである。
[キーワード】 胆嚢腫瘍.外科的処置
[I.C.C.] R735. 8 [I.D.] A [Article ID] 100526483 (2003) 0220083202
胆嚢癌36例における臨床的解析 HE Xiaojun ,
ザー・ノン・ジー・ホンイー , ザー・ノン・ジー・ホンイー , 他 . 肝胆膵外科.Gen2
肝胆膵外科.中国北京愛力病院肝胆膵外科.中国北京100036
[目的】原発性胆嚢の診断と治療効果を向上させること 2．
方法 36例の胆嚢癌を対象にレトロスペクティブな臨床分析を行った。
1986年から2001年に当院で治療された36例の胆嚢癌のレトロスペクティブな臨床的解析を行った。
診断方法は超音波検査とCTが主体であった。
胆嚢癌の診断には主に超音波検査とCTが用いられた。26例が外科的治療を受け2.切除率は55％であった。
切除率55.6%で治療が行われた。切除後の術後1年および5年生存率は36 %となった。
結論 ステージⅠ.Ⅱ.Ⅲの胆嚢癌は根治的切除が主体である。
ステージⅠ.Ⅱ.Ⅲの胆嚢癌は根治切除が基本であり.ステージⅣ.Ⅴは包括的治療が適している。早期診断と根治切除が効率的
早期診断と根治的切除は.胆嚢癌患者の長期生存のための有効な方法です。
高リスクの胆石症には早期の胆嚢摘出術が必要である。
[キーワード】 胆嚢新生物；外科的手術
著者所属：100036 北京市空軍総医院肝胆膵外科
胆嚢癌は胆道系の代表的な悪性腫瘍である。
早期診断が難しく.外科的切除率も低いため.5年生存率は5％未満です[1]。近年
原発性胆嚢がんは.診断・治療法が改善されてきていますが.治療効果
は高いが.治療成績はいまだ芳しくない。本論文では.1986 年から 2001 年までの当院における胆嚢癌 36 例の臨床データについてまとめた。
1986年から2001年までの当院における胆嚢癌36例の臨床データをまとめた。その結果を以下に報告する。
臨床データ
I. 一般情報
症例数は36例で.男性19例.女性17例.年齢は35-84歳であった。
平均年齢は61歳であった。そのうち50歳以上の症例は28例で77.8％を占めた。
結石の大きさは0.6〜3.5cmで.そのうち胆嚢結石の大きさは2.0cm以上であった。
結石の大きさは0.6～3.5cmで.そのうち2.0cm以上が13例.1.0cm未満が3例.頸部に結石が埋没しているものが18例であった。
18例中.胆嚢萎縮8例.複合腫瘤12例.胆嚢ポリープ3例に悪性の
胆嚢ポリープの悪性化は3例で.8.3％を占めた。
このグループの症例の臨床症状は特異的ではなく.罹患期間は5時間から10年であった。
罹患期間は5 hから10年.胆嚢結石の既往は6年から30年で.平均10年以上であった。最も多かった症状は
最も多かった症状は.腹痛30例（83％）.黄疸7例（20％）.右上腹部腫瘤2例（6％）であった。
主な症状は.腹痛30例（83%）.黄疸7例（20%）.右上腹部腫瘤2例（6%）.身体所見2例（6%）であった。
画像検査
本グループでは腹部B超音波検査が35例実施され.1例は入院当日に死亡した。
剖検で胆嚢癌の診断が確定し.診断適合率は74.3％（26/35例）であった。診断適合率は74.3％（26/35）であった。
診断がつかなかった9例のうち.4例は胆嚢結石・胆嚢炎.2例は胆嚢ポリープと診断された。
直径1.0cm以上のポリープのみが適応となり.1例は急性胆嚢炎.2例は腫瘍によるものであった。
1例は急性胆嚢炎.2例は腫瘍転移による胆管癌と診断された。
CT17例のうち1例は胆管癌.1例はポリープと診断され.適合率は88.2％であった。
ERCP検査では6例中2例で胆嚢にカリフラワー様の腫瘤を認め，2例では胆嚢が胆管とともに描出されなかった。
また，胆嚢が描出されず胆管が圧迫されている症例が2例，胆管が途切れている症例が2例であった。
手術方法
本グループでは26例が外科的治療を受け，その内訳は胆嚢摘出術6例，胆嚢摘出術＋肝ウェッジ切除術＋リンパ節転移6例であった。
このグループでは26例が外科的治療を受け.胆嚢摘出術6例.胆嚢摘出術＋肝楔状切除術＋リンパ節郭清14例.胆管吻合またはTチューブドレナージ3例.開腹探査3例であった。
3例.開腹胆管支持ドレナージ2例.経皮的肝胆管
1例は経皮的肝胆管によるドレナージであった。腫瘍切除率は55.6％（20/36例）であった。術後病理診断報告
Journal of Clinical Surgery, March 2003, Vol.11, No.2 J Clin Surg, March 2003, Vol.11, No.2 ・83 ・・・。
その結果.高分化型腺癌 13 例.中分化型腺癌 3 例.低分化型腺癌 2 例.管状腺癌 2 例が報告された。
小細胞腺癌1例。
IV. 結果
Nevinの病期分類基準による。I期2例.II期1例。
手術症例のうち.直接肝に浸潤した症例は13例であった。
肝直接浸潤13例.肝転移10例.腹部転移4例であった。
胆道内転移は7例であった。28例の経過観察率は.1年後36％.5年後10％であった。
生存率は10％であった。ステージVの生存期間中央値は1〜9ヶ月.生存期間中央値
中央値は4ヶ月であった。
考察
I. 早期診断
胆嚢癌の臨床症状は早期では特異的ではなく.発見が遅れることがほとんどである。
胆嚢癌の臨床症状は早期には特異的でなく.発見されたときにはほとんどが遅発性である。様々な画像検査の中で.B-ultrasoundの診断率は83.4％である[2]。当グループでは
我々のグループでは.術前のB-ultrasoundの診断率は74.3%であり.胆嚢癌の診断の第一選択であった。
しかし.超音波による早期胆嚢癌の誤診率は高く.特に胆嚢の壁が厚くない場合は誤診率が高い。
しかし.早期胆嚢癌の誤診率は高く.特に胆嚢の壁が厚くない場合.胆嚢結石や良性ポリープと診断されることが多いようです。
その理由は.胆嚢結石やポリープの診断で初めて満足するためである。
胆嚢壁の厚さ.肝浸潤の有無.周囲リンパ節腫大の有無で胆嚢結石やポリープの診断がつかないからである。
急性炎症の場合.胆嚢壁は浮腫んでおり.胆嚢の内容物ははっきり見えない。この場合
CT検査はB超音波検査に比べ診断率が高く.胆嚢の解剖学的関係をよく示すことができる。
この場合.CT検査の診断率はB群超音波検査よりも高く.胆嚢と隣接臓器の解剖学的関係.腫瘍の浸潤・転移の程度がよくわかり.手術方法の選択の基礎となる。
ERCP検査は臨床的意義がなく.胆嚢の状態を把握するためにのみ有用である。
ERCP検査は臨床的意義はなく.胆嚢内の占拠性病変の特徴を把握するためにのみ有用である。当グループでは.Bで診断された26例のうち
超音波検査で診断された26例では.全例に胆嚢壁の不規則な肥厚や胆嚢壁の中断が認められた。
また.8例では胆嚢結石と胆嚢内病変が合併しており.悪性胆嚢ポリープは径が大きいものであった。
B超音波.CT.胆道造影などの検査を行うと.胆嚢壁が厚くなると考えている。
超音波.CT.胆道造影等で以下の徴候が検出された場合.胆嚢癌を考慮する必要があると考える。
(1)胆嚢壁の限定的あるいは全体的な肥厚が0.5cm以上の不整形なもの (2)直径1.0cm以上のポリープ。
(2) 直径1.0cm以上のポリープ状病変で底部が広いもの (3) 嚢内胆嚢
(3) 胆嚢内病変に胆嚢結石を合併したもの.(4) “磁器様胆嚢”。
手術方法
胆嚢癌の治療は.現在でも手術が第一選択ですが.手術で治療できる胆嚢癌は20-30%に過ぎません。
しかし.根治的に切除できる胆嚢癌は20-30%に過ぎない[1 ]。
最近.I期.II期の胆嚢がんには単純な胆嚢摘出術では不十分であるとする学者もいる。
最近.一部の学者は.ステージIとIIの胆嚢癌には単純な胆嚢摘出術では不十分であると示唆し.根治的切除.すなわち胆嚢摘出術＋αを提唱している。
胆嚢摘出術＋胆嚢底部肝組織の楔状切除＋肝十二指腸靭帯リンパ節郭清という根治的切除術を提唱し.長期生存率を向上させる。
患者の長期生存率を向上させるためである[3,4]。IV期.V期の胆嚢癌に対する手術法は
我々のグループ20例のV期症例では.外科的アプローチはより議論のあるところであった。我々のグループでは.V期20例中3例のみが腫瘍切除術を受けていた。
腫瘍切除を行ったのは20例中3例で.切除率は15％であり.生存期間は切除を行わなかった症例に比べ有意に長くはなかった。
また.外科的切除を行わなかった症例と比較して.生存期間は有意に延長しなかった。一方.癌病変を有する胆嚢ポリープの2例では.単純胆嚢摘出術が行われた。
単純胆嚢摘出術を施行した胆嚢ポリープ癌2例では.生存期間は5年以上であった。癌性病変を有するポリープに対しては単純胆嚢摘出術で十分であることが示唆された。
ステージⅡ.Ⅲの胆嚢がんに対しては.胆嚢摘出術を.ステージⅣ.Ⅴの胆嚢がんに対しては.根治手術をお勧めします。
II期.III期の胆嚢がんは根治手術が推奨され.IV期.V期は緩和手術や簡単なドレナージを行うべきで.無理に行う必要はない
患者さんのQOLを向上させ.生存期間を延長させるために.腫瘍の根治的切除を行う必要があります。
患者さんのQOL（生活の質）の向上と生存期間の延長を目指します。
胆嚢結石と胆嚢がん
多くの疫学的データや実験的研究により.胆嚢結石が
胆嚢結石は胆嚢がんを誘発することが確認されています [5] 。胆嚢結石を有する患者における胆嚢癌の発生率は.以下のように報告されている。
胆嚢結石を有する患者における胆嚢癌の発生率は.結石を有しない患者の13.7倍であると報告されている[6] 。当グループでは.胆嚢結石と胆嚢がんを合併した 23 例が報告されている。
当グループでは.胆嚢結石23例に胆嚢がんを合併しており.同時期の胆嚢結石症例の1.5％を占めている。その中で
直径2.0cm以上の結石の患者における胆嚢癌の発生率は.1.0cm未満の結石の患者における発生率の4.3倍であった。
2.0cm以上の結石では.1.0cm未満の結石よりも胆嚢癌の発生率が4.3倍高く.特に頸部に埋没している結石では.その発生率が高かった。胆嚢癌の発生率は.結石の直径が2.0cm以上のものは1.0cm未満のものに比べて4.3倍高く.特に頸部に留まっている結石で高かった。
腫瘤や急性石灰性胆嚢炎を症状とする胆嚢癌は進行していることが多く.外科的切除率は低い。
外科的切除率は低い。当院の症例では.77歳女性で胆嚢頸部結石が埋没していたため.外科的切除率が低い。
当院症例は77歳女性.胆嚢頚部結石嵌頓により胆嚢穿孔のため胆嚢摘出術を施行した。
この症例では，胆嚢頚部に結石が嵌頓し，胆嚢穿孔のため胆嚢摘出術を施行したが，患者の家族が再手術に難色を示し，3ヵ月後に肝転移が生じた。
したがって.ハイリスクな胆石症患者には術中凍結保存が必要である。
胆嚢癌と診断されたら即.根治手術である。我々は以下のものを胆嚢癌のハイリスク因子として考えている。
(1) 再発性胆嚢炎および胆嚢結石。
(2) 年齢60歳以上.10年以上の胆嚢結石の既往 (3) 径2.0cm以上の胆嚢石
(3) 直径2.0cm以上の胆石.または胆嚢の萎縮を伴うもの (4) 胆嚢頸部の陥没を伴うもの
(5) 胆嚢壁の肥厚を伴う胆嚢結石； (6) Mirizzi 症候群
(6) Mirizzi症候群；(7)胆嚢摘出術後。
参考文献
[1 ] 石井菁仙. 中国における胆嚢癌の発生率と外科的管理. Journal of Hepatobiliary and Pancreatic Surgery,
1999 ,11 (1):51253.
[2 ] 于云.崔東旭. 画像による胆嚢癌の早期診断。中国実用外科ジャーナル。
1997 ,17 (9):5262527.
[3】 山口和彦.千々岩和彦.斉木聡.他：胆嚢癌手術70例のレトロスペクティブ解析
胆嚢癌に対する70例の手術のレトロスペクティブな解析。
[4 ] 島田秀雄.遠藤一郎.東郷晋一郎.他：胆嚢癌におけるリンパ節郭清の役割。
Carcer ,1997 ,79 (5):8922899.
[ 5 ]石菁仙。胆嚢癌と胆嚢結石の研究。中国肝胆膵外科学会誌,2001 ,7
(2):1162118.
[6】鄒承権.張琳. 胆嚢癌の全国臨床疫学調査報告。中国実用外科学会誌
中国実用外科学会誌.2000 ,20 (1):43245.
[He Xiaojun (1967 – ), 男性, Attending Physician.
(受信: 2002203217)