肺癌の治療は.「患者の心身の状態.腫瘍の具体的な部位.病型.浸潤範囲（ステージ）.発育傾向.細胞分子生物学の変化などを総合して.既存の集学的有効治療手段を計画的かつ合理的に適用し.患者のQOLを最大限に高めつつ.最も適切な経済的コストで最高の治療効果を達成すべきである」とされています。.”
第Ⅰ節 肺癌の外科的治療
(I) 外科治療に最も適した肺がん
外科治療に最も適した肺がんは.I期とII期の非小細胞肺がん.およびT3N1M0肺がんなどの一部の選ばれたIII期Aです（表4）。画像診断で縦隔リンパ節転移が明らかなN2期の患者は.即時外科的切除を行うべきではない。IIIB期.IV期の肺がんについては.一次治療として手術を挙げるべきではない。
(B）肺癌の手術は.手術の完全性の程度と性質によって.完全切除.不完全切除.不定形切除.胸部郭清の4種類に分けられる。
完全切除 2005年.国際肺癌学会病期分類委員会は.肺癌の完全切除を次のように定義しました。(1) 気管支.動脈.静脈.気管支周囲組織.腫瘍近傍組織を含む全切除 (2) 全身または肺葉全身リンパ節郭清で.6群のリンパ節を含むこと.そのうち3群は肺内（肺葉.肺間.分葉）および肺からのもの 4条件をすべて満たす場合のみ.肺は完全切除と分類される。この定義は.本来.原発性肺癌と肺門縦隔リンパ節が完全に切除され.目視や顕微鏡で癌が残存していない手術の条件を満たすことに加え.疑わしきは（不完全切除）同じく4つの条件を満たして行列を作る。(1）切断端に腫瘍が残存している.（2）縦隔リンパ節や切除葉の辺縁リンパ節に節外浸潤がある.（3）リンパ節陽性だが切除不能（R2）.（4）胸水や心嚢液にがん細胞が陽性であることです。また.病期分類委員会は.「不確実な切除」というカテゴリーを特に挙げている。すなわち.すべての断端が顕微鏡的に陰性であるが.次の4つの条件のうち1つがある。(1) リンパ節転移が.(2) 最高縦隔リンパ節が陽性だが切除されている. (3) 気管支断端がin situ癌. (4) 胸腔洗浄液が細胞学的に陽性であることである。このように，不定型切除とは，残存腫瘍は認められないが完全切除の基準を満たさない場合をいい，探索的胸腔切除術（探索的胸腔切除術，開閉手術）とは，胸郭だけを切って癌を切除しない手術，生検だけを行う手術をいう。
完全切除はR0.顕微鏡的癌残存手術はR1.サルコイド癌残存手術はR2というコードになります。
(C) 肺がん患者の術前評価
1.肺がん患者の術前評価は.身体状態.栄養状態.既往歴.他の全身疾患の併発の有無など.全身状態を総合的に評価すること。
2. 周術期の合併症は年齢とともに増加し.他の併発疾患がなければ高齢は手術の禁忌ではない。70歳以上のI・II期肺がん患者.80歳以上のI期肺がん患者は安全に肺葉切除や楔状切除ができるが.肺全摘は十分注意する必要がある。
3. すべての肺癌患者に対して術前の肺機能評価を行うべきであり.強制呼気1秒量（FEV1）が1.5L以上であれば安全に肺葉切除術を受けることができ.2L以上であれば安全に肺全摘術を受けることができる（手術死亡率4cmのIB期には補助化学療法が考慮できる）。
I期の肺がんを完全切除した場合.特にT1N0M0のIA期の患者に対しては.術後補助療法（特に補助放射線療法）は必要ないというのが現在のベストエビデンスである。1995年のメタアナリシスでは.白金製剤を含むレジメンによる術後補助化学療法は長期生存率を改善する傾向があるかもしれないが.統計的に有意ではなかった。CALGB 9633試験では.テソーカルボプラチンによるI期B NSCLC術後補助化学療法は5年生存率を改善しなかったが.無増悪生存率を改善することが示唆されている。サブグループ解析では.腫瘍径4cm以上の症例で術後補助化学療法が5年生存率を改善することが示された。
4.完全切除のStage I肺がん.特にT1N0M0肺がんは.厳格な補助化学療法を考慮してもよい臨床無作為化比較試験
日本の学者は.ステージIの扁平上皮癌患者400人を手術後に経口生体調節薬ベスタチンとプラセボの2群に無作為に分け.5年生存率はベスタチンシャオ群81.0%.プラセボ群74.2%（P = 0.02） 5年腫瘍なし生存率は71.6%と62.0%と臨床無作為比較試験を報告しています。現在行われている早期NSCLCに対する生物学的製剤の補助療法に関する国内外の研究の多くは.信頼性の低いエビデンスであり.この領域におけるランダム化比較臨床研究は.条件の整った病院で行うことが推奨されます。
5. 切除断端が陽性であるI期肺癌の不完全切除では再手術が推奨される
切除断端が陽性（R1）のI期肺がんの不完全切除では.不完全切除を完全切除に転換するために再手術が推奨されます。手術ができない.または希望する場合は.術後放射線治療＋化学療法で生存率を向上させることができます。顕微鏡的陽性不完全切除のI期肺がんに対する術後放射線治療の5年生存率は30％で.サルコイド陽性の5年生存率はない。
(II) II期肺痛（T1-2N1M0.T3N0M0）の治療法
1. N1期II肺癌の治療
(1) N1期II型肺癌の治療法として望ましいのは.肺葉切除術＋肺門縦隔リンパ節郭清である。
II 期肺がんには 2 群がある。T1N1M0期IIAとT2N1M0期.T3N0M0期IIBの2つのステージがあります。II期の肺がんは.I期の肺がん同様.肺葉切除術.両葉切除術.肺全摘術などの外科的切除と肺門縦隔リンパ節郭清が主な治療法となります。肺葉切除術に耐えられない肺機能低下者に対してのみ.より小さな切除術が検討されます。一般に.肺葉切除術に肺門縦隔リンパ節郭清を行えば.原発腫瘍と病変リンパ節を完全に取り除くのに十分であり.スリーブ葉切除術はその適応を拡大するものである。以上.文献上11病院に集積された病理学的ステージII（N力）の肺がん手術3011例の術後5年生存率は41％で.内訳はT1N1M0 52％.T2N1M0 39％.扁平上皮がん47％.腺がん29％であった。
(2)N1期のII型肺癌で完全切除した場合は.補助化学療法を推奨する。補助放射線療法は臨床試験以外では必要ない。
Nl期肺がん後の再発転移率は約54％で.そのうち遠隔転移は約4％.局所再発は26％である。
現在のエビデンスに基づく医学研究の結果では.術後放射線治療は長期生存に有益ではなく有害である。IALT.BRl0.ANITAなどの最近の大規模研究では.白金製剤を含むレジメンによる術後補助化学療法は生存期間を延長することが示されている。フランスで行われたプロスペクティブ・ランダマイズコントロール研究では.MVPレジメンを用いた術前化学療法がこの病期の肺癌の生存に有益であることが示唆されたが.これは追加の研究によって確認されていない。したがって.この病期の患者に対するネオアジュバント化学療法.免疫療法.アジュバント放射線療法はまだ研究段階である。
2.T3期肺癌の治療法
(1）T3期肺がんは.現在でも外科的切除が主な治療法です。
T3Ⅱ期の肺がんは.リンパ節転移と原発巣の浸潤があることが特徴ですが.再建せずに切除することが可能です。T3Ⅱ期の肺がんは.さらに浸潤の程度により.胸壁への浸潤.縦隔への浸潤.膨らみから2cm未満の主気管支への浸潤.Pancoast腫瘍の4種類に分類される。このタイプの肺がんは.現在でも手術による切除が主体となっています。
(2) 胸壁や縦隔に浸潤している.あるいは気管に近いT3 II期の肺がんでは.術前に切除可能と評価されれば.肺葉切除術や浸潤軟部組織を含む肺全摘術.縦隔リンパ節郭清が望ましい治療法である。
腫瘍が壁側胸膜や胸壁に浸潤している場合は.胸壁全層切除術を行う必要があります。腫瘍が壁側胸膜または胸壁に浸潤している場合は.胸壁全体を切除し.切除部位は直近の肋骨の上下端から2cm以上.浸潤した肋骨の長さは腫瘍から5cm以上であることが必要である。遊離面に腫瘍組織がない場合は.胸膜外切除を行うことができる。自由表面で抵抗がある場合は.自由表面の切除を中止し.代わりに胸壁全体を切除する。
胸壁に浸潤したT3N0M0肺がんでは.完全切除後の5年生存率は50～60％.縦隔に浸潤したT3N0M0肺がんでは.5年生存率は27％である。
(3) 胸壁浸潤性II期肺癌の完全切除は術後補助化学療法が推奨され，術後補助放射線療法は臨床試験を除いて必要ない。
(4) 断端陽性手術は不完全切除であり，再手術できれいに切除できる場合は，不完全切除から完全切除に変更する再手術を検討し，それ以外は化学療法に放射線療法を併用する。
(5) 化学放射線療法を先行させた症例については，治療中に随時外科的切除の可能性を評価する。
術前評価で切除不能の場合は，放射線療法を併用することが望ましい。化学療法と40Gyの放射線治療を2～3サイクル行った後，外科的切除の可能性を再評価し，切除可能な場合は外科的切除を行い，切除不能な場合は放射線治療を継続することが望ましい。
(6) 舌骨上溝腫瘍では，術前評価で切除可能な場合は，化学放射線療法を併用した後に外科的切除を行うことが望ましい。
術前評価で切除不能の場合は.放射線治療を同時に行い.化学療法を2～3サイクル.放射線治療を40Gy行い.切除可能の場合は外科的切除.切除不能の場合は放射線治療を継続する治療が望ましいとされています。
声門上溝部腫瘍の手術死亡率は2.6％～4％である。術後5年生存率は全体で35％（28％～40％）である。完全切除の場合.50％以上が治癒する。
(C)ステージIIIの肺がんの治療
III期の肺がんは.局所進行型非小細胞肺がんとも呼ばれ.縦隔リンパ節転移（N2）.重要な縦隔構造への浸潤（T4）.鎖骨上リンパ節転移（N3）がある肺がんを指します。第97回国際肺癌分類によると.局所進行非小細胞肺癌はIIIAまたはIIIBの肺癌である。現在.この部分のNSCLCの治療成績は満足できるものではなく.5年生存率はIIIA期で15％～23％.IIIB期で6％～7％にとどまっています。
治療法の観点からは.局所進行性NSCLCは切除可能なものと切除不能なものに分けられます。切除可能な局所進行NSCLCには.術前の臨床病期がIまたはII期であっても.術後の病理検査で縦隔リンパ節転移を認めた症例（偶発的IIIA NSCLC）があり.また画像上.単房または多房の縦隔リンパ節転移があっても完全に切除可能と推定される症例.D4例のように少量の悪性胸水がある症例を含む。切除不能な局所進行非小細胞肺がんには.画像診断で縦隔腫瘤を認め.縦隔鏡が陽性である症例を境界期IIIA（マージナルIIIA）非小細胞肺がんと呼び.D4のほとんどとN3非小細胞肺がんのすべてを含む。
1. 切除可能なN2局所進行NSCLCに対して.現在推奨されている治療法は.10回の外科的切除を伴うネオアジュバント化学療法.または水疱性補助化学療法を伴う外科的切除であり.標準手術は系統的縦隔リンパ節郭清を伴う肺葉切除術である
臨床N2の局所進行NSCLCの自然生存期間中央値は7ヶ月である。多数の症例を対象としたレトロスペクティブ研究によると.これらのN2症例を選択して外科治療を行った場合.完全切除率は最大60％であり.術後病理結果がN2のままの患者の5年生存率は約20％から25％であることが示唆されている。
現在のランダム化比較臨床試験では.術前ネオアジュバント化学療法のパターンがN2患者の長期生存に有利であることを示している。5件のRCT試験では.術前化学療法による5年生存率は28％.手術単独では16％となり.このうち2件で術前化学療法と手術単独の間に統計的有意差が認められた。12件の臨床試験の2006 Burddetメタ分析では.術前化学療法により5年生存率は14％から20％に増加することが示されている。
N2局所進行非小細胞肺がんに対する外科的アプローチの選択は.レトロスペクティブスタディにおいて肺葉切除術と肺全摘術の両方の利点と欠点の間で大いに議論されている。1998年のメタアナリシスでは.N2症例では肺葉切除術も肺全摘術も生存率に影響を与えないことが示されたが.多数の症例を対象としたレトロスペクティブスタディでは.死亡率は肺葉切除術（3%）よりも肺全摘術（9%）ではるかに高く.肺炎.呼吸不全.心不全などの主要合併症も肺全摘術でより多く見られることが示唆されている。
縦隔リンパ節の切除様式についても議論がなされている。しかし.臨床的なランダム化比較試験が3件.デザインされた非ランダム化試験が1件あり.系統的な縦隔リンパ節郭清は正確な病期診断と生存率の向上に有益であることが示唆されている。
(1) 切除可能な局所進行NSCLCに対する術前化学療法の臨床的ランダム化比較試験が.実施可能な病院には推奨される。術前化学療法のランダム化比較試験により，手術単独よりも相対的に生存率が向上することが示されているが，関連するRCT研究はまだ少なく，RCTあたりの症例数も少なく，エビデンスの信頼性はまだ不十分であり，術前化学療法の最適レジメンやサイクル数はまださらに検討されていない。したがって，切除可能な局所進行NSCLCに対する術前化学療法の無作為化比較臨床試験を，条件の整った病院で実施することが望まれる。
(2) 完全切除後の局所進行NSCLCに対しては.第3世代白金製剤を含むレジメンによる術後補助化学療法が推奨される。50例以上の8つのランダム化比較臨床試験では.術後白金製剤含有化学療法群の2年・5年生存率は55％・37％.手術単独群は46％・32％だったが.このうち統計学的有意差を示したのは3つのランダム化比較試験のみであった。
2002年以降に発表されたIALTとANITAの連続した研究では.NPレジメンを用いた術後補助化学療法が生存期間を延長させることが示された。しかし，肺全摘術，特に右肺全摘術や術後回復が遅い患者，PS≧2，白金製剤が不適当な患者は，術後補助化学療法を推奨しない。
(3) 術後補助化学療法は4サイクル行うことが推奨される。局所進行非小細胞肺癌に対する完全切除後の術後補助化学療法のサイクル数に関する研究結果は得られていない。しかし.進行非小細胞肺がんに対する化学療法のサイクル数に関する3つの無作為化比較臨床試験の結果では.3～4サイクルの化学療法は6サイクル以上の化学療法と生存率の点で同等であるが.毒性の副作用は有意に少ないとされている。
(4）不完全切除後の局所進行NSCLCは.術後放射線治療と白金製剤含有レジメンによる化学療法を推奨する。NSCLCの不完全切除とは.術後残存サルコイド腫瘍やリンパ節.顕微鏡的断端陽性.最高縦隔リンパ節陽性の3状態をいう。最初のシナリオ（R2）は5年生存率がほとんどなく.2番目のシナリオ（R1）は5年生存率が最大で30％と言われています。ある臨床無作為化比較試験の結果では，術後化学放射線療法は，再発率を有意に低下させ，無再発生存率を向上させることが示された。
(5）疾患や患者の希望により手術ができない切除可能な局所進行NSCLCは.切除不能な局所進行NSCLCとして扱われる。
病気の理由で手術ができない切除可能な局所進行NSCLCは.PSの状態や体重減少指数によってさらにグループ分けし.PS2のNSCLCには.最善の支持療法を第一の手段とする。
3.T4N0-1非小細胞肺癌の治療法
(1）衛星リンパ節でT4と判定された場合.このタイプの肺がんに対する好ましい治療は外科的切除であり.ネオアジュバント化学療法モダリティも利用可能である。完全切除の場合は.術後補助化学療法が推奨されます。
肺癌の97期では.T4は原発巣の切除ができないことを意味します。しかし.サテライト病変が原発巣のある肺葉にあれば.外科的切除に技術的な問題はなく.97病期のT4の定義とは明らかに矛盾する状況で.生存率は従来のT4の定義より有意に高い。この状況での肺癌の生存率は.実際にはIIIA期のそれと変わらないことが.いくつかの手術シリーズの症例報告で強調されている。
(2) その他の切除可能なT4No-1ステージIIIB非小細胞肺がんに対しては.適宜.ネオアジュバント化学療法が優先されるか.外科的切除が選択される。完全切除の場合は.術後補助化学療法を検討する。断端が陽性であれば.術後放射線治療や白金製剤を含むレジメン化学療法が推奨される。
横紋筋.上大静脈.心房などの縦隔構造に浸潤したT4肺癌の一部は.まだ外科的切除の機会があるが.その適応を厳密に管理する必要がある。肺尖部に浸潤した肺癌は.粘膜下.気管支外にかかわらず.かつては切除不能とされていたが.現在は気管尖端切除と反対側の主気管支を直接吻合する肺全摘術（袖肺全摘術）が可能である。心房壁への限定的な浸潤はしばしば完全に取り除くことができ.少数の患者は長期生存が期待できる。1980年から2000年までの大動脈切除327例に関する8件の研究を要約すると.大動脈切除の手術死亡率は18％.5年生存率は26％.他のT4構造物の切除の5年生存率は約15％であった。
(3）切除不能なT4No-1.IIIB期の非小細胞肺がんでは.現在の標準的な治療法は白金製剤を含むレジメンによる化学療法と放射線治療の併用である。推奨される治療法は.ペグ化グリコシド＋シスプラチン併用療法と放射線療法を行い.その後ドセタキセルを3サイクル投与する地固め化学療法である。
(4）胸水貯留を伴うT4期IIIB非小細胞肺がんでは.胸水検査が数回陰性であればTNMステージに準じた治療.陽性であればIV期非小細胞肺がんに準じた治療.必要に応じて胸腔内の局所治療も追加されます。
4.局所進行NSCLCに対する選択的化学療法レジメン
(1) 局所進行NSCLCに対する第2世代白金製剤含有化学療法の代替レジメンは.EP.VP.MIPなどである。
(1）局所進行NSCLCに対する第2世代白金製剤含有化学療法レジメンは.EP.VP.MIPなど （2）局所進行NSCLCに対する第3世代白金製剤含有化学療法レジメンは.GP.DP.TP.NPなど。
5.局所進行性NSCLCに対する放射線療法
(1) ハイパーセグメンテーション放射線治療（HRT）は.良好型NSCLCの局所制御率と生存率のみを改善する。
好発型NSCLCとは.KPS≧70で治療前6ヶ月間の体重減少2が認められるステージⅣの非小細胞肺がんを指し.適宜.最善の支持療法で治療することが可能である。
10件の研究.合計12,419例の結果から以下のことが示されました。
PSは化学療法の最も重要な影響因子であり.PS>2の患者は化学療法による生存率向上はもちろん.症状の改善もほとんど得られない。最適な支持療法としては.緩和的放射線療法.食欲増進（メゲストロールなど）.栄養補給.電解質補正.モルヒネを用いた鎮痛療法.心理社会的サポートが挙げられる。
(E）治療後の再発・転移に対する再治療
治療後に再発・転移した非小細胞肺がんは.PSの状態によってさらにグループ分けする必要がある。機能状態が良好な患者には.全身化学療法や標的治療を検討し.機能状態が不良な患者には標的治療や至適支持療法を行う。全身療法に基づき.症状やQOLを改善するために.特定の局所の状態に応じて適切な局所療法を選択する必要がある。
1.呼吸困難の原因となる気管支閉塞の局所再発に対しては.レーザー/ステント/手術.ブラキセラピー.外部照射療法.光線力学療法などの治療法を選択する。
2.上大静脈閉塞の局所再発には.上大静脈の外部照射放射線治療または内部ステント留置を考慮することができる。
3.切除可能な局所再発の場合.再手術による切除や外部照射を検討する。
4. 4.局所再発による高度の血便は.外部照射放射線療法.小線源療法.レーザー療法.光線力学療法.気管支動脈塞栓術.手術などを考慮することができる。
5. 5. 多発性脳転移に対しては.緩和的全脳照射療法を考慮することができる。
6. 6.全身性骨転移に対しては.緩和的な外部照射療法とビスフォスフォネート薬物療法を考慮し.必要に応じて整形外科的固定を行うことができる。
7.局所症状のある遠隔転移は.局所緩和的な外部照射を考慮することができます。
8.孤立性転移には外科的切除や外部照射を考慮することができる。
第2節 小細胞肺がんの段階的包括治療
(I) 限定期小細胞肺癌の治療法
1. 臨床病期cTl-2N0ワークアップの限局期小細胞肺癌では.肺葉切除＋縦隔リンパ節郭清が推奨される。術後もpN0の場合はEPレジメンによる化学療法を4～6サイクル.pN＋の場合は縦隔領域への放射線療法とともに全身化学療法が推奨される。
臨床的にI期と診断された限局期小細胞肺がんの10％未満は.術後化学療法を行うことで5年生存率が35％～40％となる。術前化学療法を行った場合.5年生存率は35％〜65％となる。Dongfu ChenらによるSCLC1260例のレトロスペクティブスタディでは.手術＋放射線治療10化学療法群の効果が他の治療群より有意に優れており.多因子解析により統計的に有意であることが示されている。
2.手術に適さないcTl-2 N0限局期小細胞肺がんには.化学放射線療法を併用する治療モードが推奨される。
3.cTl-2 N0以外の限局期小細胞肺がんでは.PS2なら化学療法.必要なら放射線療法を併用することが望ましい。
2103例のメタアナリシスでは.化学療法＋胸部放射線療法は化学療法単独に比べ.局所再発率を25％～30％減少させ.死亡率を14％減少させ.2年全生存率を5～7％増加させることが示されています。
4.EPレジメンはシスプラチン＋ペディアライト配糖体.カルボプラチン＋ペディアライト配糖体があり.放射線療法と併用する場合はシスプラチン＋ペディアライト配糖体が推奨される。
EP療法は奏効率80％～100％.完全寛解率50％～70％であり.限局期小細胞肺がんに対する化学療法として最もよく使用される治療法となっています。
5. 5. 化学療法と放射線療法の同時併用は.化学療法と放射線療法の連続併用より優れており.放射線療法は化学療法の第1サイクルまたは第2サイクルで開始することが推奨される。
2つの無作為化比較試験で.同時化学放射線療法における放射線療法の介入時期を比較し.化学療法の第1サイクルまたは第2サイクルでの同時放射線療法は.化学療法の第6サイクルで放射線療法を使用するより.局所再発率と遠隔転移率を減少させ生存率を向上させることがわかりました。
6. 放射線治療の線量スケジュールは.1.5Gyを1日2回投与して総線量を45Gyとするか.1.8Gyを1日1回投与して総線量を54Gy以上とすることができる。
ECOG/RTOG（the Eastern Cooperative On-cology Group/Radiation Therapy Oncology Group）研究では.1日2回の放射線療法と1日1回の放射線療法では.生存期間中央値が23ヶ月と19ヶ月であることが示されました。
7. 完全寛解期の限局期小細胞肺癌に対しては.24Gy/8～36Gy/18 回の予防的全脳照射が推奨される。
1999年のメタアナリシスでは.合計987例の7つのランダム化比較試験をプールし.予防的脳照射は死亡リスクを16％減少させ（RR 0.84, 95％ CI 0.73-0.97 ）.3年生存率を15％から21％に高め.脳転移の発生率を減らし.完全寛解期の限局性小細胞肺癌の全生存率と腫瘍なし生存率を改善したと結論づけている。3年生存率が21％から改善され.脳転移の発生率が低下し.完全寛解期の小細胞肺がんの全生存率と無腫瘍生存率が改善されました。
8. 従来の化学放射線療法で完全寛解に至らなかった限局期小細胞肺癌に対して.レスキュー手術が有用である。