(i) 過去の病歴の慎重な聴取の欠如
しかし.心臓病の診断において.診断機器に頼り切って病歴聴取がおろそかになることは許されない。 医師による詳細な病歴の聴取や分析が行われないため.一般的な疾患のみを考慮し.稀な疾患や他の疾患を併発した場合は無視されがちである。 なぜなら.丁寧な病歴聴取は.診断のための多くの貴重な情報を提供し.医師の診断思考の幅を広げ.不必要な誤診を減らすことができるからです。 例えば.中年の患者さんが「活動後に胸が張って息切れがする」と受診し.聴診で心尖部拡張期雑音を見つけた場合.リウマチ性心疾患を考えがちですが.丁寧に病歴を聴取すると.この患者さんはリウマチの活動歴がなく.若い頃はよく風邪をひいていたことが判明します。 そのため.リウマチ性心疾患ではなく.先天性心疾患の可能性が出てきた。 上記のケースは.医師が診断において回り道を少なくするために.臨床において詳細な病歴.特に診断と鑑別診断に有意義な病歴を取る良い習慣を身につけるべきことを思い起こさせる。
(2)診断的思考に限界があり.臨床症状や徴候を総合的に分析できていない
多くの病気は同じか類似の臨床症状や徴候を示すため.医師の診断思考はその診断レベルを反映することができる。 患者が臨床症状を訴えたとき.あるいは医師が身体検査で徴候を見つけたとき.それに関連するさまざまな病気を考慮し.臨床症状や徴候を総合的に分析し.いくつかの病気を除外し.最も可能性の高い診断が得られるよう努めなければならない。
診断的思考の限界は.次のような形で現れている。
(1)一般的な疾患のみを対象としています。 例えば.成人が「咳嗽と喀血を繰り返す」と来院した場合.医師は慎重な病歴聴取と身体診察なしに容易に「気管支拡張症」と診断できるが.聴診で胸骨左縁の第3・4肋骨間に収縮期雑音を認め.P2が過敏で.問診すると.次のようになる。 咳や喀血の持続時間が短く.過去に発熱や膿性痰の再発がない場合は.肺高血圧を伴う心疾患による喀血の可能性を考慮することがある。
(ii) 初期臨床診断に影響される.あるいは自分の主観的な思い込みによって誘発される。 医師は初期診断に影響されることが多く.しばしば裏付けを探す傾向がある。 得られた臨床情報の一部が初期診断と一致する場合.当初の診断が維持されやすいため.信頼性が低く推測される所見が診断の根拠とされ.誤診が生じることがある。 例えば.最初の臨床診断が肺性心疾患であれば.医師は肺性心疾患を裏付ける診断.例えば再発性の咳や痰.運動能力の低下.心電図では：肺P波.右心室肥大.心臓X線では：肺動脈分節が目立つ.右心室肥大などを探しがちですが.病歴で肺疾患の既往がなく.注意深い聴診で心雑音があり.胸部X線で肺鬱血が見られる場合はNGです。 肺気腫様変化から.肺性心疾患は考えにくいが.肺高血圧を伴う前庭疾患の可能性がある。
(iii) 自分の判断を過信している。 身体診察の基本がしっかりしていない医師は.自分が見つけたものを過信し.簡単に結論を出してしまう。 拡張型心筋症のお子さんが息切れ.摂食障害.運動制限.チアノーゼなどを訴えて来院し.身体検査で心雑音が検出され.X線や心電図で心臓の拡大が認められれば.医師は自信をもって先天性心疾患と診断することができます。 しかし.実際には心室中隔欠損症や動脈管開存症などの一般的な先天性心疾患ほど粗い雑音は聞こえない。 雑音の最も大きい部分は胸骨左縁の2～4肋骨の間だが.拡張型心筋症では心肥大による僧帽弁閉鎖不全が主因なので.雑音は心尖部で最も大きく.比較的柔らかい性質である。
4 既存疾患は考慮しない。 臨床的に病気が診断されると.他の異常の検索が行われなかったり.一次病変に注意が集中して二次病変が犠牲になったり.小さな問題が見つかっても大きな問題が見落とされたりすることがよくあるのです。 例えば.心内膜エラストーシスが様々な心疾患と共存している場合.大きな雑音が目立つようになり.心内膜エラストーシスの診断が心疾患より優先され.見落とされることがしばしばある。 このとき.臨床症状や心不全の程度と心臓の異常が並行しているかどうかに注意を払う必要がある。 心臓の異常が軽度で.血行動態の変化が重症心不全を引き起こすほどではない場合.心臓エラストーシスの可能性を検討する必要がある。
(5）医学的検査結果への過度な依存。 臨床医は医学的検査を重視すべきだが.医学的検査にも一定の誤診率があるため.臨床症状や徴候と組み合わせて診断する必要があり.医学的検査だけを根拠とするのはよくない。 肺高血圧症を伴う心臓の超音波検査で右室肥大が認められるが.肺高血圧症のためシャントバンドルが検出されず.肥大型心筋症と診断されるケースが多いようです。 しかし.発症年齢.部位.雑音の性質.伝導方向などで鑑別できる。肥大型心筋症の55％は家族歴があり.幼児での発症はほとんどがうっ血性心不全を繰り返す。 雑音はほとんどが胸骨胸郭の先端部.第3.第4肋骨間にあり.伝導しないジェットノイズである。 肺高血圧症に伴う心房細動の雑音は.3歳以内に見つかることが多く.全身への伝導が著しく.P2が亢進していることが特徴である。
(6)病気の経過を無視したこと。 最初に診断された病気が治療されない場合.他の病気の可能性を検討する必要があります。 例えば.リウマチ熱の既往がある若い女性で.聴診で収縮期雑音が聞こえ.心電図では1回性の房室ブロックが見られたので.最初はリウマチ性心筋炎と考えたが.長期間の抗リウマチ治療後も病状は改善せず.血沈は速くなく.ASO（-）はリウマチ性心筋炎の変化と一致せず.完全右束枝伝導ブロックと風邪を引きやすいことと相まってウイルス性心筋炎も考えられ.その後に 心筋栄養剤投与などの治療効果は明らかでなく.心筋酵素プロファイルも正常であった。 心電図を注意深く調べると.V1にrsR’.電気軸が左偏位して房室ブロック.X線で肺動脈セグメントが顕著.肺門血管影の肥厚.肺野混濁.大動脈影の狭窄.右心室の肥大があり.この時点で心房中隔欠損症の診断を考えるべきと思われた。
(iii) 先天性心疾患に対する正しい病理解剖学的概念の欠如または十分な注意の欠如
先天性心疾患には様々な種類があり.どの種類の先天性心疾患にもそれぞれ病理学的.解剖学的根拠があります。 先天性心疾患に接する機会の少ない一次病院や医師は.この疾患に対する知識が十分ではなく.先天性心疾患は幼児や子供にしか見られないと考え.成人や中高年の身体検査で心雑音が見つかった場合でも先天性心疾患の可能性は全く考慮しないという警戒心も持っているのです。 臨床的な誤診の多くは.診断の可能性を考えなかったことに起因している。 すべての診断の可能性を考えれば.それを除外したり.確認したりすることで.誤診を最小限に抑えることができるのだ。
(iv) 心臓超音波検査に過度に依存し.他の補助的な所見が軽視されている。
1.超音波診断における技術的制約
現在.心エコーは循環器疾患の診断に欠かせないツールとなり.心臓疾患の診断において最も急速に発展している分野の一つです。 超音波技術の総合的な応用により.解剖学.機能.血流動態.心筋組織の特性などの観点から循環器疾患を診断することができるようになりました。しかし.場所による超音波の状態.超音波診断士の技術レベル.前庭疾患に対する理解の違いなどに影響されて.時として医師が CDFIとPDEは心臓手術前の重要な診断ツールであり.高い診断適合率を誇っているが.無視できない誤診があるのも事実である。 誤診は.後に心臓手術.心血管画像診断.右心カテーテル検査で確認された。
超音波検査の理論的基礎.操作技術.豊富な臨床知識に加えて.超音波検査士は慎重かつ責任を持って検査を行うことが肝要です。 音波ビームと界面の入射角は.2次元画像では90°が最適で.心血流を検出する場合は血流方向に20°以下が最適です。
2.他の補助的な調査への配慮の欠如
心エコーは心血管系疾患の診断に最適な非侵襲的検査となっていますが.機器の老朽化や解像度の低さにより.エコー写真のアーチファクトを疾患の兆候と勘違いする病院があること.肺ガスや肥満の制限が検査結果に影響すること.心臓自体の病変（解剖学的変異.転位.複雑な奇形など）が超音波検査だけでは診断が困難なことがあり.経胸壁超音波技術自体の制限からある一定の 経胸壁超音波診断の技術自体の限界から.誤診が一定数ある。
実際.臨床医は心臓超音波検査の結果に依存する傾向があるため.他の症状.徴候.補助的な検査は通常慎重に分析されず.超音波検査が不正確または不完全であれば.容易に誤診につながる可能性があるのです。 例えば.冠動脈瘻の患者さんでは.心臓の超音波ドップラー検査の陽性率が低く.冠流シャントバンドルの異常が見つからない場合.他の病気と誤診されることがありますが.慎重に病歴を聴取すると.心筋虚血の程度の異なる臨床症状.聴診で連続心雑音が見られ.左右シャントの血行動態変化.胸部X線やECGでは心房肥大・心室肥大があり.そして組み合わせることができるのです。 本疾患が疑われる場合には早期の冠動脈造影が推奨され.罹患した冠動脈の形態.その経過.瘻孔の位置.侵入部位を示すことで治療法の選択に役立てることが可能です。