慢性閉塞性肺疾患（COPD）は予防と治療が可能な疾患であるが.肺外への影響が大きく.疾患の重症化を招く。COPDの肺は不完全可逆的な気流制限を特徴とし.徐々に悪化し.有害粒子やガスの吸入に対する肺の異常炎症反応と関連しているとされる。 COPDは生化学的.細胞レベルの初期イベントであり.臨床的.X線的兆候が現れた時点で.すでに病勢は進行しているため.COPDの早期診断.早期治療には大きな困難が伴う。しかし.早期介入により肺機能の救済.呼吸器症状のコントロール.QOLの向上.予後の改善を最大限に図ることができる。そのため.COPDの早期診断と早期治療が注目されています。 I. COPDの早期診断 （a）疾患認知 COPDの有病率.死亡率は高く.今後著しく増加する傾向にあり.社会および個人にとって重大な負担となっているにもかかわらず.COPDに対する社会的認知度は著しく低い。COPDは進行が遅いため.多くの患者は自分の問題に気づかず.息切れを「老化」とし.咳を「正常」または「喫煙者の咳」と考え.COPDを「サイレントキラー」と無視します。 中国では.COPDの診断不足は.COPDの進行が遅いこと.患者の自覚がないことなどが関係していますが.疾患用語の一貫性のなさも診断に深刻な影響を及ぼしています。COPDという用語が提唱されて久しいですが.いまだに38％の医師がこの用語を使用せず.53％の患者さんが慢性気管支炎で病気を表現しています。したがって.社会全体でCOPDの認知度を高めることが.COPDの早期診断率を向上させ.真に予防・治療可能なCOPDを実現することにつながるのです。 (B）肺機能検査 肺機能検査は.現在でもCOPDの診断のゴールドスタンダードですが.現状ではあまり普及していないことが問題です。 1.咳が頻繁に出るか？ 2.痰がよく出ますか？ 3.同年齢の人と比べて息切れがしやすいですか？ 4.あなたは40歳以上ですか？ 5.現在タバコを吸っているか.吸ったことがあるか？ 現在の閉塞性肺換気機能障害の診断基準は.気管支拡張剤吸入後となっています。なお.高齢者では生理的肺活量が減少し.固定比率では高齢者の過剰診断につながること.45歳未満では固定比率は過小診断につながる可能性があることなど.固定比率を診断基準とすることには問題がある。7 を診断基準としている。 GOLDガイドラインでは.FEV1の期待値に対する割合により.COPDを軽度.中等度.重度.超重度に分類しています。この分類は単純で使いやすいのですが.COPDの全身障害を反映しておらず.患者さんの呼吸困難や健康状態との相関が低いという問題があります。 COPD診断のゴールドスタンダードとしての肺機能には多くの欠点があり.何らかの肺機能の代替指標を見出す必要がある。 (iii) その他の代替指標 1.胸部HRCT 呼吸器症状があるがFEV1が正常な人のうち.HRCT検査により50％近くが肺気腫であることがわかったという研究があり.拡散機能測定ではHRCTにより肺気腫患者の拡散機能が著しく低下しており.肺気腫の早期診断に感度が高いことを示している。さらに.HRCTは高感度な経過観察ツールでもある。ある研究では.吸入グルココルチコイド（ICS）投与群ではプラセボ群と比較して肺機能の年間減少量に有意差はなかったが（ICS群54ml.プラセボ群56ml.P＝0，89）.HRCTでは肺気腫面積（＜910Hu）がICS群では0，4％の減少.プラセボ群では1増加することが示されています。2. バイオマーカー 誘発痰は操作が簡単で.気道の局所的な炎症プロセスを反映することができ.忍容性が高い。しかし.検体は主に大気道を起源とし.小気道の炎症を反映しないこと.誘発痰の操作過程自体が好中球の炎症を誘発すること.痰の液化手順が失血によるサイトカインやケモカインの測定に干渉すること.誘発痰の長期再現性.COPD重症度および疾患進行との相関性も疑問視されています。 呼気は誘導喀痰と比較して.入手しやすく.再現性が高く.完全に非侵襲的である。呼気中のNO.CO.揮発性炭化水素のうち.エタンレベルのみが疾患の重症度と相関するが.測定方法が複雑であり.ルーチンに適用されていない。呼気凝縮液には酸化生成物.ロイコトリエン.サイトカインなどの炎症性因子が含まれ.凝縮液のpHも肺組織の炎症性損傷の程度を反映している。しかし，凝結水中の指標は変動が大きく，濃度も極めて低いため，測定誤差が大きく，臨床応用には限界がある． 血漿や血清の生体指標もCOPDの重症度を示唆する。ベースラインのフィブリノゲン値や表面活性物質蛋白SP-D値の上昇は.急性増悪のリスク上昇を示唆するものである。 3. 症状指標 呼吸困難はCOPDの病勢進行の信頼できる代用指標と考えられており.呼吸困難は有効性を反映すると同時に.身体活動やQOLと相関がある。また.運動耐容能の低下は.疾患の進行に伴い悪化します。また.健康関連QOL（HRQoL）の低下は.急性増悪.FEV1低下.治療効果.死亡率と高い相関があります。 4. COPD問診票の古典的なものはSt. George’s Respiratory Questionnaire（SGRQ）ですが.複雑で集計に手間がかかり.時間がかかるという問題があります。新しく登場したCOPD評価試験票は8問のみで.わかりやすく.時間もかからず.SGRQとの相関も良好で.重症度評価やフォローアップに利用できる。 COPDの早期治療 現在のCOPDの治療は.GOLDガイドラインに従ったグレード別治療が主流です。臨床現場では.この段階的治療の方式を改善する必要があることが確認されており.治療手段を合理的に前進させることで.より良い臨床効果を得られる可能性があります。 (i) 禁煙とワクチン接種 喫煙はCOPDの最も重要な危険因子であり.禁煙は最も費用対効果の高い介入である。医療従事者による喫煙者への短時間（3分間）のカウンセリングで5％～10％の禁煙率が得られ.禁煙はFEVの1％低下を遅らせる大きな効果がある。禁煙の意思のある喫煙者には.尋ねる.助言する（advice）.評価する（assessment）.助ける（assist）.フォローアップを予定する（arrange）という5A方式で対応することが可能である。 ワクチン接種は.COPD患者の肺感染症を減らすことで.急性増悪の回数を減らす可能性があります。現在.COPD患者さんには年1回のインフルエンザワクチン接種が推奨されています。また.65歳以上または65歳未満でFEV1が期待値の40％未満のCOPD患者には.肺炎球菌のワクチン接種が推奨されています。 (ii) 吸入ホルモン剤 研究により.吸入ホルモン剤（ICS）と長時間作用型気管支拡張剤（LABA）の併用は.気道のあらゆる種類の局所炎症細胞浸潤.マスト細胞を有意に減少させることが分かっています。また.臨床研究でもICS+LABAの早期使用の優位性が示されています。TORCH試験では.中等度COPD患者の約40％を対象に.ICS+LABAがあらゆる程度のCOPD患者において急性増悪を抑制し.肺機能の低下速度を遅らせ.QOLを改善することが示されました。中等度COPD患者では全死因死亡率と急性増悪の抑制により効果的であったと言われています。したがって，ICS+LABAの適応を適切にシフトすることで，より優れた臨床効果が得られ，COPDの病勢進行を遅らせることができると考えられる。 (iii) 長期在宅酸素療法 1980年代の研究により，長期酸素療法が慢性呼吸不全を有するCOPD患者の生存率を改善することが示されたため，重症低酸素血症に対するLTOTの適応が開発された。しかし.臨床現場では多くの疑問が残されている。軽・中等度低酸素血症のCOPD患者におけるLTOT.運動中や睡眠中に低酸素状態になる患者におけるLTOT.健康関連QOLや運動能力などLTOTの生存率以外のベネフィットなどである。